五苓散加减治慢性支气管炎医案
慢性支气管炎（简称慢支）是由感染（如细菌、病毒的感染）或非感染因素（如吸烟、刺激性烟雾粉尘大气污染、寒冷的空气刺激、过敏因素等）引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 。它起病缓慢，病程较长，老年人多见，常于寒冷季节或气候突变时节受凉复发加重，到夏季气候转暖时可自然缓解，反复发作 。临床表现为慢性咳嗽，晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前阵咳，清晨排痰较多，痰液一般为白色黏液痰，急性发作伴有细菌感染时，则变为黏液脓性痰，痰量增多，咳嗽加部分喘息型支气管炎患者由于支气管痉挛伴发喘息或气促，有哮鸣音 。病情逐渐进展，可发展为慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病 。
【五苓散加减治慢性支气管炎医案】慢性支气管炎由于久咳不愈，痰浊潴留，耗伤肺气，复感外邪使病情逐渐加剧，日久子盗母气，肺病及脾导致肺脾两虚，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰浊壅肺，肺气不清，失于宣肃，上逆做声而引起咳嗽，本病大部分归属于中医学“咳嗽（久咳）”范畴，少部分喘息型支气管炎归属于中医学“喘病”、“哮证”范畴，部分者病情逐渐加重，甚至累及于肾、心，最终导致肺、脾、肾、心诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、瘀血互结而演变成为肺胀 。其病性本虚标实 。本病治疗应以祛邪止咳，扶正补虚为主 。
【病案举例】
1.严某，女，46岁，家庭主妇 。2003年3月23日就诊，诉患慢性支气管炎多年，常因外感而诱发，每次发病时口服及静脉点滴大剂量抗生素治疗，也常配合服用止咳化痰的中药（治疗时间长则20余天，短则亦需1周左右） 。虽可见效咳嗽减轻，但难根治，长期咯痰，绵绵不绝，痰呈白色泡沫状，纳食尚可，观患者形体肥胖；舌淡苔白，脉细 。中医辨证为痰湿中阻 。治予五苓散加减，以健脾通阳，利湿化痰 。方药：茯苓20g，泽泻15g白术10g，猪苓10g，桂枝5g，陈皮10g，法夏10g，甘草5g，3剂后，患者尿量明显增多，而咳嗽，痰多则明显减轻，又于原方中加党参10g，再服2剂后，患者咯痰、咳嗽等症悉除按：本例为一形体肥胖，咳嗽痰多患者胖人多湿，多痰，痰湿乃为一家，“肺为贮痰之器，脾乃生痰之源”，故用五苓散以健脾通阳，渗利水湿，湿去则痰不生，此乃正本清源之法也 。五散原系散剂，卫愈庭说：“五苓必为散，以自饮调服，方能多服暖水而汗出治愈，设煎汤而服，则内外迎拒，药且不下，故必服药如法，然后可效 。”通过实践，改散为汤，亦有效验 。惟水逆证《伤寒论》“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水人则吐者，名水逆，五苓散主之”，用散合适，因散剂人口，即吐亦不至全部吐出，数服之后，其效大着，白饮调服，多饮暖水，乃桂枝汤后热稀汤，温覆令汗出之义，如非水逆，又无表证不须汗出者，自不必如法将息了 。五苓散虽临床应用甚广，但若液损伤，阴血亏损之人，口干而尿少者，则不宜使用；又本方为淡渗利水之剂，偏于渗利，故不可久服2.袁某，女，62岁，干部，于1982年12月日初诊，半月前因感风寒而致咳嗽闷喘，未及时治疗，咳喘加重，后经某医院透视诊断为慢性支气管炎合并肺部感染 。口服麻黄素、氨茶碱，肌内注射青霉素等药物10余天，咳嗽稍减，喘闷如故，前来延中医治疗 。症见面部浮，咳嗽吐清稀白痰，喘闷心悸，夜尤甚，不能平卧，有时微恶寒，自汗心烦，口干不渴，纳差，小便量少，舌淡，苔薄白滑，脉沉滑，诊为风寒外束，水饮内停，治以小青龙汤加减，处方麻黄6g，桂枝6g，于姜6g，半夏10g，细5g五味子5g，炒枣仁10g，白芍10g，苏子10g，炙冬花12g，甘草6g，服6剂，恶寒减轻，但咳嗽喘闷减不足言，寻思，脉沉滑，小便量少此乃水饮内停而上泛，肺气不能肃降，小青龙汤虽能温肺化饮，但力微不胜重任，通阳化气利水莫如五苓散为善 。方药：枝12g，白术15g，茯苓30g，半夏10g，炒枣仁10g，干姜6g，尊苈子15g，泽泻10g，生姜3片红枣5枚 。服3剂后咳喘大减，吐痰亦少，已能平卧，但睡眠欠佳，小便量增多，以上方去杏仁、干姜、葶苈子，加生龙骨、牡蛎各18g，服6剂后，咳喘基本消失，随后以扶正固本以善其后 。
按：患者年逾花甲，复因风寒犯肺，失其肃降，痰湿壅遏，故咳嗽胸闷气喘，吐痰清稀，水饮内停，脾不健运，州都失司则小便量少 。脉沉苔滑系痰湿内盛，小青龙汤不中与也，盖肺主通调水道，下输膀胱，肺失清肃，通调失职，气化不利，不能行水则发本病 。方用五苓散重用桂枝通阳化气而利水，加苈子泻肺利水以治喘，杏仁宜肺止咳以平喘 。干姜、半夏温中燥湿，姜、枣、甘草健脾益胃 。经云：“治病求本”，万举万当 。
3.男，42岁，患慢性咳嗽10余年，逢冬遇寒即发，咳嗽气短，痰多稀白，面目虚浮，胸满胀痛，胸透提示：慢性支气管炎，肺气肿 。证属脾肺气虚，脾阳不通，聚湿生痰上浸于肺，肺之宜降功能失常，则痰饮内停 。五苓散加减治疗：茯苓20，苍术15g，白术15g，桂枝15g，泽泻15g，川厚朴15g，砂仁15g陈皮15g，莱子15g，干姜10g，半夏15g，甘草10g 。服4剂后咳喘基本可以控制，又投本院咳嗽胶囊调整善后，临床效果满意 。94.陈某，男，47岁，2001年1月26日就诊 。患慢性支气管炎6年余 。近1个月咳嗽加剧，日轻夜重，咳吐白黏痰，胃脘痞满，时吐清水，纳差，大便溏结不调，舌质淡苔白滑，脉弦缓 。证属中阳不振，寒湿内盛，积为痰饮 。处方：白术20，桂枝10g，茯苓10g，半夏10g，陈皮10g，泽泻8g，干姜8g 。每日1剂，水煎服服药4剂后诸症大减，惟咳痰仍多，上方减泽泻加桔梗15g，又服6剂痰消嗽止 。
按：王节斋云：“痰之本水也，源于肾；痰之动湿也，主于脾 。”
该例为脾失输化，水湿凝聚所致 。故用五散合二陈汤健脾除湿以杜生痰之源，化气行水而逐已成之饮，以达标本兼治之目的 。
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