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五苓散加减治慢性肺源性心脏病医案

肺源性心脏病（简称肺心病）是指由支气管-肺组织 ， 胸廓或肺动脉系统病变所致肺血管阻力增加 ， 产生肺动脉高压等多种因素的心脏病 。临床上常反复发作 ， 缠绵不愈 ， 并成逐渐加重的特点 。根据起病缓急和病程长短 ， 可分为急性和慢性肺心病两类 。临床上以后者多见 。
慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常 ， 产生肺血管阻力增加 ， 肺动脉压力增高 ， 使右心扩张、肥大 ， 伴或不伴右心衰竭的心脏病 。以COPD（慢支并发的阻塞性肺气肿）发展而来为最常见 ， 其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、慢性弥漫性肺间质纤维化等 。本病在我国为常见病、多发病 ， 患病率随年龄增长而增长 ， 吸烟者较不吸烟者高 。年龄多在40岁以上 ， 从肺部基础疾病发展成肺心病 ， 一般需6~10年以上；急性发作以冬、春多见 ， 急性呼吸道感染为导致肺、心功能衰竭的主要诱因 。
慢性肺源性心脏病大部分归属于中医学“肺胀”范畴 ， 患者有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史 ， 在咳嗽的同时 ， 有胸部膨满 ， 喘咳上气 ， 烦躁心慌 ， 甚至面唇紫暗 ， 肢体浮肿等症 ， 病情缠绵 ， 经久 。
难愈 。因肺病日久 ， 痰气阻滞 ， 进而导致心脉瘀阻 。表现以咳嗽气喘、咯痰、心悸水肿、唇舌紫暗等为主要表现的肺病及心的表现 。五苓散温阳化气利水 ， 故可用于慢性肺源性心脏病阳虚水泛 ， 水凌心肺证的治疗 。临证时可与真武汤、葶苈大枣泻肺汤合用 ， 泻壅平喘 ， 取得良好的疗效 。
【临床应用】
李氏将62例慢性肺心病右心衰竭患者随机分为治疗组和对照组各31例 ， 两组基本情况具有可比性（P>0.05）治疗方法：两组患者根据病情均给以抗生素抗感染 ， 同时给以止咳、祛痰、平喘及低流量吸氧治疗 。治疗组在上述用药的基础上加服生脉散合五苓散 。
药物组成：人参10g ， 麦冬10~15g ， 五味子6~9g ， 茯苓15~25g ， 泽泻20~30g ， 白术10g ， 桂枝10g ， 猪苓10g水肿严重者改桂枝为肉桂 ， 加葶苈子10~20g 。每日1剂 ， 两煎药液300ml ， 早晚分服 。
对照组在上述西药治疗的基础上 ， 予氢氯噻嗪25mg和螺内酯20mg ， 每日2~3次口服 ， 同时每天口服地高辛0.25mg 。浮肿甚者必要时予50%葡萄糖20ml加毛花苷丙0.4mg、呋塞米20~40mg静脉注射 。两组均以15天为1个疗程 ， 疗程结束后评定疗效治疗结果：治疗组31例中 ， 显效23例（74.19%）有效6例（19.36%） ， 无效2例（6.45%） ， 总有效率93.55% 。对照组31例中 ， 显效15例（48.39%） ， 有效5例（16.13%） ， 无效11例（35.48%） ， 总有效率64.52% 。两组疗效比较有非常显着差异（P<0.01）不良反应：在治疗过程中 ， 对照组3例出现低钠、低氯血症 ， 其中1例出现低氯性碱中毒 ， 1例出现恶心、呕吐、黄视洋地黄中毒反应；治疗组未见任何不良反应 。郑氏2采用中西医结合治疗肺心病心力衰竭取得较满意疗效 。基本治疗：两组均给予持续低流量吸氧 ， 改善肺通气 ， 静脉滴注新青霉素、氧哌嗪青霉素或头孢类抗生素抗感染 ， 静脉滴注氨茶碱0.25g解痉 ， 巯甲丙脯酸扩管减轻心脏前后负荷 ， 口服必嗽平化痰 ， 静脉滴注复方丹参注射液30ml ， 每日液体量控制在1500ml以下 ， 合并肺性脑病者加用肺脑合剂 。治疗组：采用基本治疗的同时 ， 给予五苓散加味：猪苓、白术、茯苓、冬瓜皮、桑白皮、川芎各30g ， 桂枝12g ， 泽泻15g痰湿型合二陈汤 ， 痰热型合温胆汤加黄芩10g 。每日1剂 ， 每剂煎取汁300ml ， 分3次服 。对照组：给予基本治疗 ， 同时予以氢氯噻嗪12.5~25mg ， 每日23次 ， 或必要时静脉推注速尿20mg治疗结果：治疗组总有效率87.5% ， 对照组总有效率75.9% ， 经秩和检验P<0.05 ， 具有统计学意义 。电解质两组变化经2检验 ， P<0.05 ， 具有统计学意义 ， 即治疗组发生电解质紊乱的不良反应明显小于对照组 。朱氏3等应用中西医结合治疗慢性肺心病心衰 ， 将56例患者随机分为治疗组30例 ， 对照组26例 。治疗组：①给予中药参附龙牡汤合五苓散口服基本方：红参6g（另煎） ， 附片15g ， 黄芪30g煅龙牡各30g（先煎） ， 猪苓、茯苓各15g ， 炒白术15g ， 桂枝6g ， 丹参20g ， 尊苈子20g 。每日1剂 ， 水煎服 ， 口服2次 ， 连服20天 。心衰较轻者红参可改党参；心衰较重者红参可重用；痰盛加法半夏、全瓜蒌；肿甚加车前子、泽兰、泽泻；便秘可酌用大黄；肺性脑病者可鼻饲中药汤剂 。②原有的西医治疗如抗感染、氧疗等予以保持 ， 但强心剂及利尿剂停用 。③电解质紊乱或临床已进入肺性脑病期者应同时给予纠正 。对照组除无中药汤剂外 ， 给予西医抗感染、氧疗酌情强心利尿 ， 配合对症处理 。疗程2组疗程为20天 ， 然后进行疗效比较治疗结果：治疗组显效12例 ， 有效16例 ， 无效2例；对照组显效5例 ， 有效14例 ， 无效7例2组比较 ， 治疗组疗效明显优于对照组（P<0.05） 。
【病案举例】
1.叶某 ， 女 ， 64岁 。1992年6月9日初诊主诉咳嗽气喘6年多 ， 近来加重 。患者6年前开始咳嗽气喘心慌心悸 ， 反复发作 ， 曾于区内某医院检查诊为“慢性肺气肿、肺心病” ， 并多次在该医院住院治疗 。今年3月以来 ， 咳喘反复发作 ， 两星期前因感又引发旧病 。刻诊：咳嗽气喘 ， 下肢浮肿 ， 以两踝关节处为重 ， 心悸气短 ， 倦怠无力 ， 面色苍白 ， 食欲不振 ， 小便少 ， 口唇紫暗 ， 舌质暗红 ， 舌边有瘀点 ， 苔少 ， 脉细弱 。胸片示左下胸膜炎 ， 心电图示右心室肥厚、左束支传导阻滞、心肌劳损 。抗“O”<500U 。本证西医诊断为肺心病 ， 中医依症辨为“水肿”、“咳嗽”“喘病” ， 证属脾肾两虚 ， 复感外邪 ， 引动宿疾 。治拟温补脾肾 ， 化气行水 ， 重在治本 。用仲景真武汤合五苓散加减 ， 处方：白芍、茯苓各15g ， 白术12g ， 熟附子（先煎）、生姜、桂枝、猪苓、泽泻、半夏各10g ， 甘草5g ， 每日1剂 ， 水煎温服 。服药5剂后 ， 患者水肿明显消退 ， 精神转佳 ， 气力有增 ， 咳嗽气喘亦大为减轻 ， 惟食欲尚未恢复 ， 于上方加神曲15g ， 薏苡仁30g ， 续进30余剂后 ， 水肿全消 ， 咳喘随之愈 ， 食欲正常 ， 以后再以六君子汤加减调理半年而愈 ， 随访2年未复发 。4按：本病病程日久 ， 脾肾俱虚 ， 又因复感外邪 ， 引动宿疾 ， 致肺气失宣 ， 病情加重 。脾肾阳虚不能蒸化水液 ， 聚而为饮 ， 水饮上射于肺则咳嗽加重 ， 水气凌心则心悸心慌 ， 水气流于下而成水肿 。治以仲景真武汤合五苓散 ， 方中以附子、桂枝温通阳气 ， 白术、茯苓健脾利湿 ， 配以泽泻、猪苓利其水饮；半夏、生姜温肺化痰 ， 白芍配生姜、桂枝、甘草又取桂枝汤调和营卫、敛阴和阳之意 ， 全方合用 ， 标本兼治 ， 肺脾肾同调 ， 故取全效 。
2.某男 ， 65岁 ， 2001年4月初诊 。患者素有慢性支气管炎、肺气肿病史 ， 长期反复咳嗽气促 ， 遇寒咳喘尤甚 ， 近日咳嗽气喘症状加重 ， 痰多泡沫 ， 喉间痰鸣音 。气促 ， 恶寒怕冷 ， 颜面、四肢水肿 ， 纳少 ， 便溏 ， 小便短少 ， 神疲乏力 ， 晋淡 ， 苔白滑 ， 脉细缓 ， 双肺可闻干湿罗音 。心电图检查：明显电轴右偏 ， 直立心顺钟转位 ， 右室肥厚及肺型P波 。诊断：慢性肺源性心脏病 。中医辨证：喘咳 ， 水肿 ， 脾肾阳虚 ， 水湿浸渍 ， 寒痰伏肺 。西医治疗：抗感染 ， 定喘止咳 ， 强心利尿 ， 纠正电解质紊乱 。中医治则：温阳利水 ， 降气祛痰 。处方：五苓散合葶苈大枣泻肺汤加味 。方药组成桂枝10g ， 白术15g ， 泽泻15g ， 猪苓15g ， 茯苓20g ， 半夏10g ， 陈皮8g ， 苏子10g ， 葶苈子10g ， 大枣20g ， 每日服1剂 ， 共3剂 。二诊经中西医结合治疗 ， 症状好转 ， 双下肢水肿略退 ， 纳稍进 ， 仍咳喘痰多 ， 咳出清稀泡沫状痰 ， 不能平卧 ， 双肺可闻湿性罗音 ， 舌淡 ， 苔润滑 ， 脉细 ， 守上方加干姜10g ， 沉香8g ， 3剂 ， 水煎 ， 每日服1剂 。三诊：服药后症状明显好转 ， 颜面、双下肢水肿已退 ， 咳喘气促减轻 ， 可平卧 ， 纳进 ， 二便正常 ， 但仍喉间痰鸣 ， 咳嗽 ， 痰白 ， 舌淡 ， 苔白 ， 脉细缓 ， 双肺可闻少许湿性罗音 ， 停用西药 ， 续用五苓散合苏子降气汤加减调治数十剂 ， 症状控制 ， 病情好转 。
蒙某某 ， 男 ， 65岁 ， 已婚 。患者咳嗽、喘息20余年 。随气候变化更甚 ， 每年冬春季节发作频繁 。经常在当地医院用抗感染药、止咳平喘药 ， 及对症治疗 ， 方能缓解 。但是20年来时起时伏 ， 反复发作 ， 不能根治 。近3年来 ， 发作更为频繁伴有心悸、胸部满闷不舒、口唇紫绀、腹部及四肢水肿 。曾在县级医院住院治疗1月余 ， 诊断为“慢性肺源性心脏病” 。用抗生素、强心利尿药、止咳平喘药及对症治疗好转出院 。出院后仍随气候变化 ， 反复咳嗽、喘息、气短 ， 甚则心悸、水肿 ， 反复用抗感染、止咳平喘强心利尿药物 ， 疗效欠佳 ， 故求中医会诊 。患者面色苍白浮肿 ， 张口抬肩呼吸 ， 半卧位 ， 口唇发绀 ， 腹部四肢凹陷水肿 。语音低微 ， 言语断续 ， 身倦乏力 ， 心悸 ， 胸闷不舒 ， 时有烦躁 ， 小便量少 ， 大便3日未解 ， 舌淡胖大色青 ， 苔水滑 ， 脉濡滑无力 ， 时有结代 。中医诊断：喘证 。证属肺肾气虚 ， 气虚水泛 。治宜：益气养心 ， 温阳化气行水 。方用：生脉五苓散加味 。处方：人参6g ， 麦冬15g ， 五味子10g ， 猪苓10g ， 茯苓10g ， 白术10g ， 桂枝6g ， 泽泻15g ， 炙麻黄5g ， 杏仁6g ， 淮山药15g ， 山茱萸10g ， 大枣4枚 ， 炙甘草6g.3剂 ， 水煎服服上方后 ， 水肿明显消退 ， 咳嗽、喘息、心悸、胸闷减轻 ， 精神转佳 ， 脉滑有力而无结代 。效不更方 ， 继服前方3剂 。再诊时 ， 面色始有荣华 ， 精神大振 ， 口唇紫绀消失 ， 张口抬肩呼吸困难解除 ， 能平卧人睡 ， 食欲转佳 ， 生活自理 ， 腹部及四肢水肿消失 ， 舌淡 ， 苔白滑 ， 脉沉细有力 。
【五苓散加减治慢性肺源性心脏病医案】续服上方5剂 。后又续服10余剂 ， 配用肾气丸淡盐开水冲服后随访 ， 近年余心悸、水肿未复发 ， 能做家务劳动 ， 精神振作 ， 体质壮实 ， 诉偶有外感轻度咳喘发作 ， 告之基本治愈 。6按：生脉散与五苓散配伍治疗肺心病 ， 用生脉散补益心肺之气；五苓散以温阳化气 ， 导水下行 ， 共奏化气行水之功后用肾气丸调服 ， 以补肾气 ， 改善肾功能 ， 使之纳气 ， 咳喘得平 ， 呼吸匀调 。治法以补泻兼顾 ， 攻补平调 ， 标本同治 ， 改善肺气壅滞、痰涎内停之弊 ， 使上实下虚的喘证痊愈 。

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