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膈下逐瘀汤加减治骨性关节炎医案

骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病 。也叫退行性关节病、增生性骨关节骨性关节炎本病起病缓慢 。症状多出现在40岁以后 ， 随年龄增长而发病者增多 。女性的发病率高于男性 。关节痛有以下特点：多出现负重关节如膝、髋等；关节痛与活动有关 ， 在休息后痛就缓解；在关节静止久后再活动 ， 局部出现短暂的僵硬感 ， 持续时间不超过30分钟活动后消失；病情严重者即使在休息时都有关节痛和活动的受限；受累关节往往伴有压痛、骨性肥大、骨性摩擦音、少数患者有畸形 。骨性关节炎的常见部位及其特征如下 。同一患者可出现不止一个部位的病变 。①手指间关节最常受累 ， 尤其是远端指间关节 。肿痛和压痛不太明显亦很少影响关节活动特征性改变为在指关节背面的内外侧 ， 出现骨性增生而形成硬结节 ， 位于远端指间关节的结节称 Heberden结节 ， 位于近端指间关节称为 Bouchard结节 ， 这种结节发展很慢 。只有少数患者最终会出现远指关节的屈曲或外斜畸形 。当第一腕掌关节受累而有骨质增生时就形成“方”形手 ， 这种畸形在中国人中少见 。②膝膝关节痛是本病患者就医常见的主诉 。其早期症状为上下楼梯时的疼痛 ， 尤其是下楼时为甚 ， 呈单侧或双侧交替出现 ， 出现关节肿大 ， 多因骨性肥大造成 ， 也可关节腔积液 。出现滑膜肥厚的很少见 。严重者出现膝内翻畸形 。③髋表现为大粗隆、臀外侧、腹股沟等部位疼痛 ， 可放射至膝 。髋的内旋和伸直活动受限 。
我国人群中发生髋的骨性关节炎者较白种人为少④足第一关节是病变出现的常见部位 。穿紧足鞋和反复外伤是其病因 。症状为局部疼痛、骨性肥大和外翻 。⑤脊柱椎体、椎间盘、骨突关节的退性病变引起颈、腰段椎体的病变 。局部出现疼痛、僵硬 。少数严重者因椎体缘的唇样增生和骨赘压迫局部神经根、脊髓或局部血管而出现各种放射性痛或神经系症状 。
膝关节骨性关节炎属中医学“骨痹”、“痹”范畴 ， 中医学认为该病病因病机为本痿标痹 。《素问·宣明五气》云：“肾主骨 ， 脾主肉 ， 肝主筋” ， 骨是人体支架 ， 筋则约束骨骼构成关节 ， 产生运动 ， 筋骨靠气血和肝肾的精气得以充养 ， 肌肉筋骨的强弱盛衰与脏腑有密切关系 ， 随着年龄增大 ， 肝肾日渐衰惫 ， 难以充盈筋骨 ， 骨枯则髓减 ， 骨质因而疏松 ， 长期超负荷负重骨骼进而变形 ， 筋不得滋润则出现关节疼痛 ， 活动不利 ， 可见肝肾精气不足 ， 不能滋养筋骨 ， 是膝骨性关节炎发病的内在因素 。《济生方·痹》说：“风寒湿三气杂至 ， 合而为痹 ， 皆因体虚 ， 腠理空虚 ， 受风寒湿气而痹也” 。《类证治裁·痹证》云：“诸痹 ， 正气为邪所阻 ， 不能宣行 ， 因而留滞 ， 气血凝涩 ， 久而成痹 。”皆论述了本病为正气不足 ， 外邪乘虚袭于经络气血凝滞所致 。“痹者 ， 闭也 ， 不通则痛 ， 不荣则痛” ， 因而治疗宜通补并用 ， 以补益肝肾、活血通络为主 ， 祛风除湿散寒为辅 。
【典型案例】
【膈下逐瘀汤加减治骨性关节炎医案】马氏等自2004~2005年共收治膝关节骨性关节炎百余例 ， 并对其中42例在常规抗生素静脉滴注基础上 ， 配合中药口服及局部热敷治疗 ， 疗效满意 。本组共84例 ， 均为单侧病变（84膝） ， 随机分为观察组与西药组各42例 。观察组中男8例 ， 女34例；年龄57~73岁；病程2~15年 。西药组中男10例 ， 女32例年龄52~68岁病程3~13年 。方法 ， （1）两组均常规静脉滴注抗生素（青霉素类为主） 。（2）西药组患者还配合口服对乙酰氨基芬片0.5g/ ， 3次/天 。（3）观察组：中药用身痛逐瘀汤 ， 方药组成：秦艽3g ， 川芎6g ， 桃仁9g ， 红花9g ， 甘草6g ， 活3g ， 没药6g ， 当归9g ， 五灵脂6g ， 香附3g ， 牛膝9g ， 地龙6g 。依患者体质、兼证 ， 辨证进行加减：寒湿甚者加制附片9g ， 薏苡仁15g；夹瘀者加泽兰12g ， 丹参15g；阴虚有热者加生地黄15g ， 黄柏9g；关节痛甚者加威灵仙、千年健各15g每日1剂 ， 水煎分2次温服 。外敷用“热敷散” ， 方药组成：刘寄奴、独活、防风、秦艽、透骨草各12g ， 花椒、艾叶、桑枝、桂枝、红花各9g ， 木瓜、牛膝、伸筋草各15g将上述药物用食醋0.5kg充分搅拌浸润后用布包为药包 ， 经蒸热30分钟后（30~40℃） ， 两药包轮换外敷患膝 ， 并做膝关节轻微活动 ， 进行股四头肌肌力收缩锻炼 。每日2次 ， 每次40分钟（4）注意事项：两组患者治疗期间应卧床休息 ， 减少活动；用中药热敷后有舒适感 ， 医护人员应掌握热敷时间及程度 ， 防止发生患者烫伤事故；鼓励患者锻炼下肢 ， 每天坚持直腿抬高30度防止肌肉萎缩 。结果 ， 治疗组优33例 ， 良6例 ， 差3例 ， 总有效率92.9% 。
刘氏等采用中医辨证施治治疗退行性膝关节骨性关节病105例 。
经临床观察 ， 疗效满意 。本组105例中男48例 ， 女57例；年龄47~76岁；双膝痛64例 ， 单膝痛41例（其中右膝2例 ， 左膝17例）；病程最短18天 ， 最长3年4个月 ， 平均3个月16天 。X线摄片表现 ， 本组105例均摄膝关节正、侧位片 ， 必要时摄骸骨轴位片胫骨裸间棘变尖105例 ， 骸骨上下极增生变尖102例 ， 胫股关节面边缘增生变尖96例 ， 骸骨关节面软骨下骨有大小不等圆形密度减低50例 ， 密度增高 ， 边缘硬化55例 。关节间隙变窄74例 ， 特别是4例外侧半月板切除后关节间隙变窄更重 ， 且胫骨边缘增生明显 。辨证气滞血瘀型 ， 由于膝关节的扭、闪 ， 挫伤致膝关节内外组织损伤 ， 脉络受损 ， 血溢于外 ， 阻塞经络 ， 致气滞血瘀 。舌红或略带紫斑 ， 脉弦或涩者32例 ， 证见起病较急 ， 膝关节有肿胀 ， 疼痛 ， 骸周压痛 ， 浮骸（+）膝关节活动受限 ， 屈伸不利 。治拟以行气通络 ， 活血化瘀 。方选用身痛逐瘀汤加减 ， 桃仁10g ， 红花6g ， 归尾15g ， 川芎12g ， 川牛膝12g ， 地龙6g ， 香附10g乳香10g ， 没药6g ， 泽兰10g ， 蜈蚣6g ， 五灵脂10g每剂煎2次 ， 共煎600mL ， 早晚各服300mL 。适当卧床休息 ， 减少行走 ， 避免再损伤 。
功能锻炼：（1）直腿抬高锻炼 ， 患者仰卧位 ， 把膝关节自然伸直 ， 然后将躁关节背伸 ， 同时将下肢交替抬高 ， 一般抬高45°~60° ， 空中停留10分钟放下 。（2）蹬自行车锻炼 ， 患者仰卧在床上 ， 先将右腿屈髋屈曲各90° ， 然后慢慢伸直 ， 再将左下肢屈髋屈膝各90° ， 然后慢慢伸直 ， 双下肢交替进行 ， 如同蹬自行车 。（3）滚膝锻炼 ， 患者站立位 ， 双足分开约10cm ， 将双舰双膝各屈曲30° ， 双膝同时向右旋转10次 ， 然后向左旋转10次 ， 功能锻炼时间 ， 每次10~15分钟 ， 每日2~3次 。以床上2种锻炼为主 。锻炼时要劳逸结合 ， 快慢适中 ， 不可过度 。

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