大承气汤加减治脑出血医案、配方
脑出血
脑出血，即出血性中风，一般有高血压病史，其发病急出血后很快形成血肿引起急性占位效应，破坏周围组织，引起脑神经功能障碍，导致病人致残、致死，严重危害了人的健康 。而传统的西医治疗只是利尿、脱水、支持、对症治疗 。中风病多因情志、饮食、体质等因素导致肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，一旦遇到诱因，致肝阳暴张，阳化风动，痰火上扰，气血逆乱，蒙蔽清窍而发病 。中风病可概括为“本虚标实”4个字 。本虚即肝肾不足；标实即“风、火、痰、瘀”四端 。中风的死亡率和致残率的高低往往取决于急性期的治疗是否得力，而急性期又以标实因素为主要矛盾 。中风发病后可导致神经功能障碍致便秘，又经过脱水降颅压治疗，肠道黏膜腺体分泌功能降低，肠液分泌减少，同时肠内容物水分吸收增加，导致大便秘结 。另外，由于大便不通，可使肠内容物产生肠源性毒素，加重脑循环功能障碍 。此外，病人会用力排便，反射性地导致血压及颅内压的升高，加重脑出血 。中风急性期多阳火亢盛，邪热内炽，既可灼液成痰，助阳化风，又可消灼津液，加重病情 。因此，腑气不通在中风，病中，既可作为诱发因素，又可作为一种病理状态持续存在于病变过程中 。因既有痰火上扰，又有腑实内结，壮火灼津，阴液亏乏，非急下泄热，腑气通利，气血条达，则难以令血脉复常 。现代医学研究表明，急性脑血液循环障碍是中风的基本病理改变，中风急性期胃肠蠕动受到抑制，肠内容物积留过多，肠内毒素吸入血液进一步加重血液循环障碍，此时速予通腑泻下，不但能增加胃肠蠕动排除毒性产物，还具有脱水降颅压作用，改善血液循环，增加脑氧供应，从而促进神经功能早日恢复，降低中风急性期的死亡率、致残率 。故治疗宜釜底抽薪，上病下取，通其腑气，孤其热势，导热下行，不但可使腑气通畅，气血得以敷布，痹通络活，利于肢体恢复，而且使阻于肠胃之痰火积滞迅速排除，浊气下降，不能上冲熏扰神明而使神志复苏 。
【临床应用】
赵氏采用大承气汤抢救治疗出血性中风（急性期），取得了满意疗效 。将60例病人，随机按1:1分为治疗组30例和对照组30例 。
对照组进行传统的利尿、脱水、支持对症治疗治疗组在对照组治疗的基础上加用大承气汤，两组传统用药完全相同，具体用法：大黄10~15g，芒硝10~20g，厚朴10~15g，枳实10~15g，芒硝冲服，其余3味药水煎至200ml，早晚各100ml口服或鼻饲 。治疗组的治愈率为36.67%，总有效率为93.33%；对照组治愈率为23.33%，总有效率80% 。结果经统计学处理：P<0.05，有显着差异 。
按：《伤寒论》指出：阳明腑实证，燥粪内结，可引起意识昏蒙，目不识人，甚则独语谵语、循衣摸床惊惕直视等多种精神症状，这与现代医学的认识相一致 。因此，选用《伤寒论》中的大承气汤治疗出血性中风（急性期），泄其热，下其燥结，祛其肠胃积滞，使邪热无所依，气血条达，逆转病势，起到釜底抽薪，急下存阴的效用 。使中风诸证缓解，弥补现代医学治疗中风的不足 。应用大承气汤方一定要严格掌握适应证：腹胀满痛、便秘为重要用药指征，且中病即止，以防泻下而致脱证 。大承气汤由4味药组成，大黄为泻下药，有抗菌、利尿、止血、降压作用，为君药；芒硝有促进肠蠕动作用；厚朴、枳实为理气药，四药组合共奏峻下热结、荡涤胃肠积滞之效 。
覃氏2以大承气汤保留灌肠为主，配合西医脱水及支持疗法，治疗脑出血急性期46例 。大承气汤：大黄30g，芒硝10g（冲），厚朴15g，枳实10g，水煎沸15min取汁150ml，给药方法：待药物温度在37~38℃之间，患者取左侧或右侧卧位，通过输液器下接导尿管（插入深度20~30cm）灌入，抬高臀部保留30~60min，每日1次，每次150ml，配合绝对卧床，保持呼吸道通畅，吸氧，防治脑水肿，控制血压，维持水、电解质平衡，防治感染等治疗结果：基本治愈10例，显效18例，有效11例，恶化7例治疗有效率84.78%，无效15.22%
按：灌肠疗法是从直肠治疗的一种方法，特点是克服了患者服药困难，避免药物对消化道的刺激及消化液对药物作用的影响，避免肝脏的“消化药效”作用，保证有效的血药浓度，使中药发挥更好的全身治疗作用，并且方法简单，费用低廉，疗效确切 。脑出血急性期中医辨证属中风，病因病机：系气血亏虚，心肝肾阴阳失调，复加诱因致，阴虚阳亢，化火动风，炼痰中阻，腑气不通，粪便干结，邪热上壅，闭阻清窍，气机逆乱而发病 。刘河间认为中风主“心火暴盛，益用大承气汤治疗便溺阻格”，可见古代医家已注意到邪热内盛、腑气不通对本病的重要性 。故通腑泻热、开窍涤痰为治疗中风急症的重要环节 。大承气汤出自东汉末年张仲景所着《伤寒论》，水煎口服治疗阳明腑实痰热互结之证，现用于保留灌肠治疗脑出血急性期为新的用法，其通腑泻热、开窍涤痰更为直接、简单，疗效确切 。方中重用大黄，是据近代名医张锡钝创制的镇肝熄风汤主治“脑充血”、“类中风”等重用大黄，其性善下行，通腑泻浊，凉血止血，防再出血 。
大黄配芒硝疏泄热邪通腑，乃釜底抽薪之法，厚朴、枳实宽肠行气、化滞，诸药配合达到治疗便溺阻格的效果 。现代医学研究表明，急性脑血液循环障碍是中风的基本病理改变，中风急性期胃肠蠕动受到抑制，肠内容物积留过多，肠内毒素吸入血液进一步加重血液循环障碍，此时速取通腑泻下，不但能增加胃肠蠕动排除毒性产物，还具有脱水降颅压作用，改善血液循环，增加脑氧供应，从而促进神经功能早日恢复，降低中风急性期的死亡率、致残率 。
【大承气汤加减治脑出血医案、配方】【病案举例】
1.陆某，男，68岁，退休干部，于2002年10月6日入院 。患者有高血压病史5年，血压常在20~25/12~14ka，曾间断服西药治疗 。
2天前活动后突然昏仆，不省人事，左侧半身不遂，不能言语 。头颅CT示右侧颞、顶叶脑出血，血量62ml，诊为“脑出血” 。因家人不愿手术治疗，经脱水、降颅压、抗感染及支持疗法等处理后，症状未见明显改善而入院 。现患者不醒人事，面红身热，口臭唇燥，喉中痰鸣，躁动不安，失语偏瘫，大便3天未解，舌红绛，苔黄厚腻，脉弦滑 。
体温39℃，血压24/12kPa，呼吸24次/min脉搏105次/min中医诊断：中风、中脏腑·（痰热腑实、风阳上扰） 。西医诊断：①脑出血；②高血压病Ⅲ期；③肺部感染 。入院后西医治疗继续按急性脑出血常规处理，给予20%甘露醇250ml静脉滴注与速尿40mg静脉注射相隔6h交替进行，并给予吸氧、维持水电解质酸碱平衡、控制血压、抗感染、营养支持、防治并发症等对症处理 。中医应用大承气汤加味：大黄（后下）20g，芒硝10g，厚朴10g，枳实10g，胆南星10g，竹沥10g，石菖蒲10g，石决明30g 。加水煎至150ml，由胃管注入上方再加水复煎至300ml，待温度适中保留灌肠，每日1次，连用2天 。经上述处理后，患者解大便2次，初为燥屎，色黑味秽臭，后为黄褐色软便，量较多 。神志转清，仍失语但可会意，痰鸣音减少，烦躁症状消失，左侧偏瘫，舌稍红，苔薄黄稍腻，脉弦，体温37.2℃，脉搏82/min，呼吸20次/min，血压21/12kPa 。上方大黄减半以防耗气伤津，去芒硝，加牡丹皮10g、赤芍12g、地龙10g以活血通络化痰，加水煎至150ml，由胃管注入 。连用5天后，患者神志清，可对答，但语音含糊不清，左侧肢体偏瘫减轻，拨除胃管后可进食肉粥，大便通畅，1~3次/d，无头晕头痛，无发热，无痰鸣，无烦躁，舌淡红，薄白，脉弦 。后期治疗，西医以营养神经、控制血压为主，中医以补阳还五汤加减，配合针灸、按摩治疗促进肢体功能恢复，3个月后可拄拐杖行走，生活基本自理3 。
按：临床上中风病多因情志、饮食、体质等因素导致肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，一旦遇到诱因，致肝阳暴张，阳化风动，痰火上扰，气血逆乱，蒙蔽清窍而发病 。肝为起病之源，胃为传病之所，木横土衰，必损脾胃升降之气，致中州运化传导失职，糟粕内停，大便秘结，而腑气不通，邪热不得下泻，阳明实热上壅，又会使痰火更甚，加重气血逆乱，加重病情 。从病机上看，中风急性期多阳火亢盛，邪热内炽，既可灼液成痰，助阳化风，又可消灼津液，加重病情 。因此，腑气不通在中风病中，既可作为诱发因素，又可作为一种病理状态持续存在于病变过程中 。因既有痰火上扰，又有腑实内结，壮火灼津，阴液亏乏，非急下泄热，使腑气通利，气血条达，则难以令血脉复常 。故治疗宜釜底抽薪，上病下取通其腑气，孤其热势，导热下行，不但可使腑气通畅，气血得以敷布，痹通络活，利于肢体恢复，而且使阻于肠胃之痰火积滞迅速排除，浊气下降，不能上冲熏扰神明而使神志复苏 。再者，急下存阴，可防阴劫于内，阳脱于外 。
用大承气汤加味为首剂，口服与灌肠并用，意在速取通腑泄热之效，使腑气通，热结去，痰热清，阳亢平 。使邪去正安，清窍爽利，胸腹畅快，诸症减轻 。据临床观察，药后大便通畅的患者，神志障碍和半身不遂等症恢复较快，预后良好；服药后大便仍不通的患者，病情多趋恶化，预后不良 。中风急性期，由于胃肠蠕动受到抑制，肠内容物积留过多，肠内毒素吸收入血液，进一步加剧脑血液循环障碍 。此时速取通腑泻下，不但能增加胃肠蠕动，排除肠内积滞物和毒性产物，促进胃肠功能恢复，还可脱水降颅压，改善脑血液循环，增加脑部氧供应，从而促进神经功能早日恢复 。但大承气汤在中风急性期运用时须注意不可通泻过度，以防泻后失水过多，耗伤阴液，使血液黏稠度增高而加重病情 。体壮者可予重剂，体弱者则用轻剂或攻补兼施，高龄者可改增液承气汤加减治疗 。
2.姚某，男，56岁，2000年11月6日急诊入院 。患者于4h前因情绪激动，随即昏倒在地，神志不清，右侧肢体瘫痪，口眼歪斜，面红目赤，小便失禁，素即大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉弦有力 。
查体：血压29.3/17.3kPa，意识不清，双瞳孔等大、对光反射略迟钝，颈有抵抗，右上下肢肌力均为0，右侧巴氏征（+）头颅CT示左侧基底节区血肿 。中医辨证为中风中脏腑肝阳暴亢，风火上扰清窍 。治宜平肝通腑，泻火潜阳，开窍醒神 。方用调胃承气汤合天麻钩藤饮加减 。药用：生大黄30g，芒硝10g冲服），天麻10g，钩藤20g，石决明20g，川牛膝15g，黄芩10g，栀子10g，夏枯草10g，丹皮10g，赤芍10g，甘草6g 。每日1剂，浓煎鼻饲，同时鼻饲安宫牛黄丸1丸，每日2次，服至神志清醒 。服用剂，解大便6次，腑气通畅，亢阳下潜，而神志转清，测血压24./13.8kPa服药1周后，血压稳定在21.3/12.0kPa，右上肢肌力I级，右下肢肌力Ⅱ级，后改用滋补肝肾、活血化瘀通络法治疗1月余，肌力基本正常出院4 。
3.王某，男，64岁，1999年11月23日初诊 。患者于6h前因情志刺激后突感头痛剧烈，遂出现神志不清，右半身不遂，伴呕吐咖啡样物，烦躁不安，面赤气粗，大小便闭，舌质暗红有瘀斑，苔薄黄，脉弦数 。既往有高血压病史 。查体：血压286/18.0ka，神志不清，双侧瞳孔等大，双眼向左凝视，颈强直，右上肢肌力0，右侧巴氏征（+） 。头颅CT示左侧丘脑出血 。呕吐物潜血（++）中医辨证为中风中脏腑，肝阳暴亢，瘀血阻脑 。治宜平肝化瘀通腑，醒神开窍 。
方用桃仁承气汤合天麻钩藤饮加减 。药用酒大黄15g，芒硝10g，桃仁10g，当归10g，赤芍15g，黄芩10g，黄连6g，川牛膝15g，天麻10g，钩藤20g，水蛭15g，三七粉4g，蒲黄10g每日1剂，水煎服 。同时鼻饲安宫牛黄丸1粒，每日2次服至神志醒 。服1剂后，当晚解恶臭大便3次，未呕吐咖啡样物 。3剂后神志转清，诸症改善，血压22.7/13.3kPa 。原方去三七蒲黄，加地龙10g，鸡血藤20g，续服3剂 。6天后诸症进一步改善，血压稳定在正常范围，右侧肢体肌力略有恢复 。急性期过后，用补阳还五汤加味善后，乃好转出院 。
按：中风病急性期是在脏腑经络功能失调、阴阳气血偏盛偏衰的基础上，产生火、痰、瘀、虚，导致内风、腑实、窍闭证的发生 。
“风”指病势而言，而火、痰、瘀、虚为生风之源，也是引起腑实、窍闭的主要原因 。腑气不通，则火热、痰浊、瘀血之邪无下走之路，使实邪肆虐更甚，骤然出现大壅大实之象；或原有阴虚，因腑气不通，而火热之邪进一步耗竭真阴，从而加重病情 。通腑泻下虽为中风急性期治疗的重要治则，但不可一味下之，必须辨证选用通腑法，才可取得理想的效果 。
4.赵某，男性，63岁 。1982年9月10日就诊患者素有头晕病史，今在劳动时突觉右下肢使唤不灵，随之跌倒在地半小时人院 。
入院时体检：神志不清，呕吐，口眼歪斜，右侧肢体呈强直性瘫痪，左手躁动不时摸头，小便失禁，无发热，BP25.1/13.1kpa，心音各瓣膜区均无明显的杂音，颈项轻度抵抗感，右下肢 Babinski征（+），Chaddock征（+），舌红苔淡黄腻，脉弦数 。诊断为脑出血（因附近医院无CT机故未做检查） 。中医辨证为：肝阳上亢，日久化火，风火上扰，脉络受损，治以泻火清热、熄风潜阳 。处方：制军12g，芒硝5g，川朴12g，枳实12g，生龙牡各30g（后下），煎汤鼻饲给药1次，2小时后大便得解，随之躁动减少，呕吐也止，经调理2~3天，舌苔始化，脉象缓和，治疗半月好转出院 。
按：中风是一种急性非外伤性脑部血供障碍引起的局灶性神经损害，病情进展迅速、凶险 。应用加味大承气汤治疗中风，是治疗中风病方法中的一部分，对控制和减轻症状有较好的作用 。因中风起病急骤，肠胃宿食未能排空而满实，起病后又由于甘露醇等脱水剂的应，，
用，肠内液体的减少和不同程度的肠麻痹，使郁积化热，症状日趋加重，因此，必须及时用药，使大便在24小时内排出体外 。现代医学对中风的治疗以降颅压、降血压为原则，泻下剂则有不同程度的解除血管痉挛、降血压、降颅压的功能，两者有异曲同功之意 。所以，应用加味大承气汤治疗中风是可取的 。另外大承气汤可使大便保持通，避免因大便坚结难排出，用力排便而引起的脑部血管病变再出血而加重病情 。
5.王某，男，58岁，2001年12月1日诊 。有高血压病史10余年 。3天前突然右侧肢体偏瘫，失语，头痛，随即院 。查BP1410.6kPa，意识清晰，完全性运动失语，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力级，右侧巴彬斯基征（+），颈强（+） 。舌质淡红，苔白厚，脉弦滑 。CT示左侧基底节区出血，约4ml 。证属风痰阻络型中风 。予中西医结合常规治疗，病情无好转，且逐渐出现嗜睡，时有烦躁，大便未行12月1日出现浅昏迷，舌质红，苔黄，脉滑数 。病情加重，由中经络转为中脏腑 。
辨为腑气不通，痰热闭窍 。投大承气汤加味：大黄15g，芒硝10g，厚朴15g，枳实15g，郁金20g，石菖蒲2g，苍术15g每日1剂，分2次鼻饲 。并继续西医治疗 。服药2剂后，排出少许便，嗜睡、烦躁均减轻，继续服上方2剂，患者神志转清 。
按：脑出血属中医学“中风”范畴，主要与血瘀、痰盛、阳亢、阴亏等有关 。痰瘀均可化热，加之此病的致残率高，患者病后情绪不稳、抑郁可致郁而化热化火 。火热之邪在上扰神明；在下与有形之积结于肠中，腑气不通，浊气不降，进而加重意识障碍，故该患者3天未大便，予大承气汤峻下热结、通腑祛积，加用化痰开窍之品而效 。
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