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通窍活血汤加减治眩晕医案

眩晕是患者的自觉症状.眩是眼花,或眼前发黑,视物模糊;晕是头晕,即感觉自身或外界景物旋转,站立不稳.二者常同时出现,故统称为眩晕.轻者可以闭目即止.重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴恶心、汗出,甚至昏倒等症状.
引起眩晕的疾病种类很多,大约有上百种病可以引起眩晕,不同的疾病其原因也是不一样的.按照病变部位的不同,大致可以分为周围性眩晕和中枢性眩晕两大类.中枢性眩晕是由脑组织、脑神经疾病引起,比如听神经瘤、脑血管病变等,约占眩晕病人总数的30%周围性眩晕约占70%,多数周围性眩晕与我们的耳朵疾病有关.周围性眩晕发作时多伴有耳蜗症状(听力的改变、耳鸣)和恶心、呕吐、出冷汗等植物神经系统症状.部分疾病可反复发作性眩晕,自行缓解.
历代医书对眩晕论述很多,《内经·至真要大论》记载:"诸风掉眩,皆属于肝",指出眩晕多属肝的疾病;《河间六书》认为:本病是:,"
【通窍活血汤加减治眩晕医案】因风火为患,有"风火皆阳,阳多兼化阳主平动,两阳相搏,则为之旋转"的论述;《丹溪心法》提出"无痰不作眩",主张以"治痰为先";《景岳全书》强调"无虚不作眩",当以治虚为主.所以眩晕病变主要属肝,但可涉及肾、脾等脏,而三脏功能失调都可引起脉络瘀阻,血瘀阻滞气血的上荣,气血不能充养头目,脑失所养则导致眩晕.
【临床应用】
孟氏4采用通窍活血汤加味治疗本病3例,采用通窍活血汤为基本组方:赤芍、桃仁、红花各12g,川芎10g,大枣七个,大葱3根,麝香0.3g(丹参15g,菖蒲12g代替).加减:属肝阳上亢者,配合天麻钩藤饮;气血亏虚者,配合归脾汤;肾精不足者,配合左归饮;痰浊中阻者,配合半夏白术天麻汤.10天为1疗程,需2~3个疗程.每天1剂,水煎服.结果:临床有效率达97%孟氏认为,血液运行于经脉之中,循环不止,周而不休,血行不畅,瘀阻于内,络脉不通,清窍失养而致眩晕,故瘀血为本病的病理产物.根据中医学"通因通用"的理论,在治疗瘀血的过程中,始终贯彻一个"通"字.故用活血通络的通窍活血汤,结合病人的个体差异,辨证施治用药,才能达到良好的效果.
田氏491对45例眩晕患者予通窍活血汤:赤芍9g,川芎9g,桃仁15g,红花9g,白芷15g,山楂12g,老葱3g,红枣3g,生姜3g每日1剂,水煎取汁,黄酒兑服.10天为1疗程,2个疗程间休息1天.3个疗程后,临床有效率达91.11%,且患者全血黏度、血浆黏度治疗后均有显着改变.本病乃瘀阻脉络、脑窍,致气血不畅,瘀阻脉络,清窍不明而发眩晕.病以眩晕为标,血瘀为本,故取通窍活血汤活血通窍而治之.方中川芎为血中之气药,具活血行气之效,可通达气血;桃仁、红花合用共奏活血化瘀之功;白芷、老葱行开窍之力.川芎能上行头目,下行髓海;桃仁、红花活血化瘀通络;老葱、生姜、黄酒通络;原方麝香因价贵药缺,而以白芷替代入药;佐以大枣缓和芳香药性.诸药相伍,共奏活血化瘀、通络止痛之功.治疗后发现,通窍活血汤对全血黏度、血浆黏度有较为明显的降低(P<0.05),从而加快了椎基底动脉的血流速度(P<0.01或0.05),改善了患者的脑部供血.通窍活血汤具有明显扩张血管作用,降低血管阻力作用,并显着改善微循环,有利于疾病痊愈.
赵氏50采用通窍活血汤加味治疗反复发作性眩晕62例.基础方组成:当归、白芍、川芎、桃仁、红花各9g,白术、茯苓、白僵蚕、地龙各12g,麝香0.1g冲服.随症加减:伴急躁易怒、头晕、口苦、口干加夏枯草、钩藤、菊花;伴腰膝酸软,五心烦热加女贞子、墨旱莲、知母、黄柏;伴恶心、呕吐加竹茹、姜半夏、生赭石;伴身倦无力,少气自汗加黄芪、党参;伴畏寒肢冷加附子、肉桂以温经活血.2周为1个疗程,3个疗程判定疗效.临床有效率达87.1%.
【51】
黄氏以活血化瘀为治则,结合西医学相关理论,用"通窍活血汤"加减治疗颈椎病性头晕取得了显着效果.以川芎、桃仁、红花、赤芍为基础,配有开窍通阳的老葱、黄酒,故活血通窍作用较强,具体方药为:赤芍15g,川芎15g,桃仁6g,红花15g,当归15g,丹参30g,川牛膝15g,大枣5枚,老葱3根,黄酒94mL.水煎服,每日1剂,分2次温服.20日为1疗程;与西药常规静脉滴注血管扩张药物对照,结果显示中药组(通窍活血汤加减)在临床疗效方面优于西药组.
【病案举例】
宋某50,男性,62岁.2002年8月20日就诊.患者自述眩晕反复发作近10年,曾在多家医院求诊,西医均按高血压治疗,给予多种降压药治疗,服药后症状可以减轻,但时时反复,故要求服中药治疗.
就诊时症见:形体稍胖,精神萎靡,唇甲紫暗,舌边有瘀点,苔薄白,脉弦涩.患者自述平时性情急躁,常自觉口苦、口干,胸胁胀痛,大便秘结,小便黄赤.每遇事动怒后,即自觉眩晕加重,并伴右后枕部刺痛,入夜尤甚.否认外伤史.中医诊断为眩晕.证属:肝阳上亢,痰瘀阻络.治疗以平肝潜阳,涤痰化瘀通络为法.方用通窍活血汤加减,处方:当归、白芍、川芎、桃仁、红诧符12g,地龙、白僵蚕、白术、茯苓、半夏各9g,石决明30g,天麻、钩藤、夏枯草各15g,麝香0.1g(冲服),每日1剂,水煎服,早晚各1次.每周复诊1次,随症加减.
服药2周后,眩晕明显减轻,右后枕部刺痛消失.自觉气短乏力,汗多,上方加五味子9g,继服1个月,诸症消失.
按:中医学强调本症应分虚实论治,眩晕初起以实为主,迁延不愈可由实转虚,虚实夹杂,治疗难以速效,眩晕与肝、脾、肾三脏关系密切,而三脏功能失调都可引起脉络瘀阻,脑络不通,脑失所养.通窍活血汤原治瘀阻头面所导致的头痛、眩晕等症,经适当加味后,更符本病病机.因瘀阻头面,妨碍新血化生,故以四物汤养血活血,加桃仁、红花、地龙增强活血化瘀作用;白术、茯苓助脾胃运化,使气血生化有源.麝香能通行十二经,走而不守,加强活血通经作用,但久用易耗气,故配五味子收敛,散中有收,能使诸药迅布周身,从而较快的达到治疗眩晕的目的.反复发作性眩晕属于慢性病,病机复杂,治疗这类病应遵循岳美中老中医治慢性病要有方有守的观点,辨证准确,药证相符,自会慢慢取得疗效.切忌贪一时之功,数剂不效,则另换他方,不效又换,反而贻误病情,给患者造成不可挽回的损失.
历代医家对眩晕均有论述,其中以刘河间之"风火"说、朱丹溪之"痰"说,影响较为深广.但是临床运用既不可拘泥于经典,也不应单纯应用验方,须运用中医学理论进行辨证分型,先辨别肝、脾、肾脏腑的标本、虚实、寒热,再根据临床证候加减化裁.向氏整理有关中医文献资料,认为眩晕主要分为①肝火上炎、肝阳上扰者,选用逍遥散、龙胆泻肝汤、天麻钩藤饮加减;②脾虚湿盛者,选用二陈汤、泽泻汤、温胆汤、半夏白术天麻汤之类;③气虚眩晕甚者或气虚挟痰者,六君子汤加减;④肾气不足、肝肾阴虚者,右归丸、杞菊地黄丸之类;⑤瘀血阻窍者,通窍活血汤加减.
黄氏5认为通窍活血汤治疗眩晕的机制可能为:①对椎动脉血流动力学的影响:活血化瘀中药有明显扩张血管作用,并具降低血管阻力作用.②对血液流变学的影响:可降低全血黏度、血小板聚集率、纤维蛋白原、血浆黏度、红细胞压积和聚集指数、缩短红细胞电泳时间.鉴于以上因素改变的结果均可使基底动脉的供血状态得到改善,使受损的脑神经组织得到恢复,从而缓解临床症状.研究发现颈椎病性头晕患者红细胞压积、全血黏度和血浆黏度、纤维蛋白原明显增高,红细胞电泳减慢,血液呈浓黏、凝聚状态.而且血液黏滞度增高又可能引发颈椎病性头晕和加重病情,故从对血液流变学的改善入手,亦是中医药治疗颈椎病性头晕的方法之一.③对椎动脉血流动力学影响:椎动脉是椎-基底动脉系统的主干供血动脉之一,主要供应小脑,脑干及大脑枕部组织,在颈椎病性头晕患者中,往往由于骨刺等压迫椎动脉,导致发作性椎动脉痉挛,或在动脉硬化基础上导致发作性眩晕、视物障碍、耳鸣等椎-基底动脉供血不足的临床表现,故扩张椎动脉、增加椎动脉血流速度,对颈椎病性头晕的治疗有很大作用.

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