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通窍活血汤加减治血管性痴呆医案

血管性痴呆是指脑血管疾病导致的认知功能障碍临床综合征,痴呆可发生于多次短暂性脑缺血发作或连续的急性脑血管意外之后,个别人也可发生在一次严重中风后.梗死灶一般较小,但效应可累加.其早期表现主要是头痛眩晕、肢体麻木、睡眠障碍、耳鸣等,可有近期记忆力轻度受损、注意力不集中和一些情绪变化,无明显的痴呆,但随着病情发展,后期就会出现不同程度的神经精神症状,如发音不清、吞咽困难、面肌麻痹、失认、尿失禁、幻听、幻视,或情感脆弱易激惹、哭笑无常等等.
血管性痴呆是一个综合征,不是一个单一的疾病,不同的血管病理变化均可引起痴呆症状,包括大、小脉病变,弥漫性缺血性白质病变,心脏脱落栓子的栓塞,血液动力学改变,出血,血液学因素和遗传性疾病等.
血管性痴呆发病率极高,在我国仅次于老年痴呆症.二者在症状上相似,相当于中医学呆病、痴呆、善忘等病证,但西医病理、中医病机均有不同之处."凡有瘀血也令人善忘""气血凝滞脑气,与脏腑之气不相接"是血管性痴呆的主要病机."所以小儿无记性者,脑髓未满;高年无记性者,脑髓渐空."故痴呆的主要病机为气虚血瘀,元神失养,脑髓渐空.但各种病机常错综为病,临当细审其因,辨证施治.
【临床应用】
武氏报道采用通窍活血汤加减治疗血管性痴呆40例病人总有效率达90%以上.40例患者均按照世界卫生组织的相关标准诊断为血管性痴呆,治疗基本方为通窍活血汤加减:赤芍、川芎、桃仁、郁金、南星、生姜、菖蒲各9g,麝香1.5g,老葱白3g,红枣2枚,远志6g.每日1剂,水煎服,30天为1个疗程,1~3个疗程观察疗效.根据临床症状和体征改善来判定疗效,结果显效17例,有效23例,无效4例,总有效率90%.
刘氏等54采用通窍活血汤合补阳还五汤治疗血管性痴呆36例,并设阿米三嗪萝巴新片治疗28例作为对照组观察.两组患者各项情况比较基线无差异,治疗组服用通窍活血汤合补阳还五汤:赤芍8g,川芎6g,桃仁12g,红花12g,当归6g,黄芪6~120g,地龙9g,老葱(葱的全草,包括葱白)3根,约10~15g,生姜10g,大枣7个,九节菖蒲8g,黄酒100mL,加水600mL,煎成250mL为第1煎,再加水500mL煎至250mL为第2煎,分3次服,疗程2个月.对照组:服用阿米三嗪萝巴新片,疗程2个月.结果显示:治疗组总有效率为61.1%,对照组总有效率为51.1%,两组比较差异无显着性(P>0.05),但治疗组中符合气虚血瘀证的总有效率为74.2%,非符合证型的总有效率为32.7%,两者相比差异有显着性(P<0.05).
陈氏治疗老年血管性痴呆38例,疗效满意,方为自拟通窍活血方,细观其方为通窍活血汤化裁而成.将68例患者分为治疗组38例,对照组30例,治疗组用通窍活血汤加减组成.基本方:黄芪30g,赤芍15g,川芎15g,当归12g,桃仁15g,红花10g,麝香0.2g(分冲),菖蒲12g,枸杞子20g,山楂15g,大枣10g,生姜3g对照组给吡拉西坦常规治疗.两组疗程均为12周.结果显示:治疗组中38例总有效率92%,对照组30例总有效率73%,治疗组总有效率明显优于对照组(P<0.01).
【病案举例】
曹某,男,65岁.以"口舌?斜,半身不遂3天"为主诉入院.
患者3天前晨起出现口舌?斜,言语不利,右侧肢体活动不便.在当地诊断为"脑梗死",予降纤、扩血管药物治疗.因疗效不明显而来我院求治,经头颅CT检查提示:"左侧基底节区脑梗死,双侧脑室旁放射冠腔梗或软化灶",遂收住入院,入院后查体,血压143/86mmHg,神志清,言语不流利,对答切题,中枢性面瘫,颈软,右侧肢体肌张力减弱,右上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ级,右侧巴氏征(+),舌暗红、苔白稍腻,脉涩.入院诊断:中医诊断中风病,气虚血瘀证;西医诊断:脑梗死.治疗予抗血小板,抗凝,改善循环,改善脑代谢治疗.中药予活血化瘀,通经活络之血塞通静脉点滴,经近半月治疗,患者肢体肌力有所恢复,但出现记忆力下降,反应迟钝,有时言语错乱.查:记忆力、计算力、定向力均差,长谷川痴呆量表小于16分,根据病史、症状、体征补充诊断:中医诊断:痴呆病;西医诊断:血管性痴呆.治疗予活血化瘀,通阳开窍,予通窍活血汤加减;赤芍、川芎、桃仁、郁金、远志、菖蒲、地龙、益智仁、生姜各9g,麝香1.5g,老葱白3g,红枣3枚,每日1剂,水煎服,连服1个月,患者认知功能有所改善,出院后连服3个月,认知功能明显改善后随访1年,痴呆症状未加重,生活基本自理.
按:中医学认为痴呆多因痰浊阻窍或肝肾不足,而治疗也多用化痰开窍,补肾健脑之法.其实临床上血管性痴呆的病因多为血瘀阻滞脉络,气血不能上荣脑髓,而"脑为神之府",因脑失濡养而发为本病.
【通窍活血汤加减治血管性痴呆医案】故治疗上活血化瘀、宣窍健脑才为治疗血管性痴呆的良法,也正合西医学改善循环、激活脑代谢而改善智能的理论.方中赤芍、川芎、桃仁活奏活血化瘀通阳宣窍之功,从而能改善血管性痴呆的症状诸药共血化瘀;葱白、麝香、生姜、郁金、菖蒲、远志可以通阳宣窍 。

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