知柏地黄丸加减治多囊肾医案
多囊肾是遗传性疾病.根据遗传学特点,分为常染色体显性遗传性多囊肾(ADPKD)和常染色体隐性遗传性多囊肾(ARPKD)两类.常染色体显性遗传性多囊肾常见. ADPKD为常染色体显性遗传,其特点为具有家族聚集性,男女均可发病,两性受累机会相等,连续几代均可出现患者.常染色体显性遗传性多囊肾又称成人型多囊肾,是常见的多囊肾病.由于对本病的认识日益深入,预后明显改善. ARPKD是常染色体隐性遗传.父母几乎都无同样病史.常染色体隐性遗传性多囊肾又称婴儿型多囊肾,为多囊肾中少见类型.常于出生后不久死亡,只有极少数较轻类型,可存活至儿童时代甚至成人.本症确切病因尚不清楚.
尽管大多在成人以后才出现症状,但在胎儿期即开始形成.囊肿起源于肾小管,其液体性质随起源部位不同而不同,起源于近端小管,囊肿液内成分如Na+、K+、Cl-、H+、肌酐、尿素等与血浆内相似;起源于远端则囊液内Na+、K+浓度较低,Cl、H、肌酐、尿素等浓度较高.
【临床表现】
(1)泌尿系表现:大多数患者在40岁左右才出现症状.可见腰背部或上腹部胀痛、钝痛或肾绞痛;血尿;上尿路感染;合并肾结石;头痛、恶心呕吐、软弱、体重下降等慢性肾功能衰竭症状.
(2)心血管系统表现:高血压,有时为首发症状;可伴发左心室肥大、二尖瓣脱垂、主动脉瓣闭锁不全;颅内动脉瘤等疾病.
(3)消化系统表现:30%~40%患者伴肝囊肿,10%患者有胰腺囊肿,5%左右有脾囊肿.
(4)体格检查时可触及一侧或双侧肾脏,呈结节状.伴感染时有压痛.50%患者腰围增大.
辅助检查有:①尿常规.早期无异常,中晚期时有镜下血尿,部分患者出现蛋白尿.伴结石和感染时有白细胞和脓细胞.②尿渗透压测定.病变早期仅几个囊肿时,就可出现肾浓缩功能受损表现,提示该变化不完全与肾结构破坏相关,可能与肾脏对抗利尿激素反应不良有关.
肾浓缩功能下降先于肾小球滤过率降低.③血肌酐随肾代偿能力的丧失呈进行性升高.肌酐清除率为较敏感的指标.④腹部平片(KUB)平°,,
片显示肾影增大,外形不规则.⑤X线静脉肾盂造影(IP)显示肾盂肾盏受压变形征象,肾盂肾盏形态奇特呈蜘蛛状,肾盏扁平而宽,盏颈拉长变细,常呈弯曲状.⑥B超显示双肾有为数众多之暗区.⑦CT显示双肾增大,外形呈分叶状,有多数充满液体的薄壁囊肿.
目前尚无任何方法可以阻止此病的发展.早期发现,防止并发症的发生与发展,及时正确地治疗已出现的并发症至关重要.
【病案举例】
井某,女,57岁,教师.1991年3月10日初诊.1978年体检时发现双侧多囊肾,曾多方求医疗效不佳.现症:腰痛,左侧尤甚,并牵引后背不适,全身乏力,口干而饮水不多,纳差,身畏寒而手足热,大便稀,小便黄赤有灼热感.妇科检查未发现异常.触诊:双侧腰部可触及大而不规则的包块.测血压为20/13.3kPB超提示:双肾明显增大,双肾多发性囊肿,大小不一,最大者为6c×7.5cm实验室检查:血尿素氮13.2 2mmol,血肌酐282.9umoL.尿常规:蛋白(+),红细胞5~7个/HP.刻诊:舌体肿大有齿痕,舌质暗红,脉弦细.辨证属脾肾气阴两虚,导致痰瘀,酿成湿热.治宜益气补肾,佐以涤痰化瘀,清利湿热.方用知柏地黄汤化裁:太子参、茯苓、泽泻、石韦各15g,生黄芪、桑寄生各20g,生地、丹皮、知母、黄柏、苍白术、白芥子、泽兰各10g,皂角6g.先用清水将药浸泡30分钟后,煎40分钟左右.
将药液滤出,药渣再煎,如此连煎3次,药液混在一起约800ml,分2次早晚各服1次,每日1剂,服药15剂后自觉诸症减轻,继服3个月后复查:血压17.9/10.6kPa.血尿素氮7.1mmol/L,血肌酐141.4mmol/LB超提示:双肾囊肿缩小,最大者5.4cm6.3cm.继以上方加减调治,症状全部消失.1993年7月30日复查:肾功能基本维持在正常范围,并能参加劳动.
【知柏地黄丸加减治多囊肾医案】按:多囊肾系染色体遗传性疾病.临床表现较为复杂本例患者既有肾阴虚火旺,同时又有脾气不足的表现,治疗当气阴双补.这里需要指出的是,对于囊性肿块等物质,中医多从痰浊、瘀血等角度考虑.属于瘀血者,多有疼痛,特别是刺痛表现.而本例患者没有明显的疼痛感,因而医生给予消痰之品.皂角性温,具有开窍、涤痰、消肿、杀虫之功.对于有形结块属于痰、瘀者,多用之.但由于该药有小毒,临床应用时量不宜过大.若体质虚弱者,亦可用皂刺代之.
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