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知柏地黄丸加减治肾小球肾炎医案

肾小球肾炎是以肾小球损害为主的变态反应性炎症,是一种较为常见的疾病.临床表现主要有蛋白尿、血尿、水肿和高血压等.
肾小球肾炎也可分为原发性肾小球肾炎和继发性肾小球肾炎.原发性肾小球肾炎是原发于肾脏的独立性疾病,病变主要累及肾脏.继发性肾小球肾炎的肾脏病变是由其他疾病引起的,肾脏病变是全身性疾病的一部分,如红斑狼疮性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎,此外血管病变如高血压、代谢性疾病如糖尿病等都可引起肾小球病变.这里主要介绍原发性肾小球肾炎.
原发性肾小球肾炎临床分型有5型:急性肾小球肾炎;急进性肾小球肾炎;慢性肾小球肾炎;隐匿性肾小球肾炎;肾病综合征.
原发性肾小球肾炎最重要诊断指标是病理,不同病理类型的肾炎,其预后有很大差异.但在临床实际当中,很多患者不愿意接受肾穿刺检查,这需要医生根据患者的临床情况,及其病情发展程度决定是否一定要进行肾穿刺病理检查.选择取舍,应以患者获得最大的收益为原则.
(一)急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病.
其特点是急性起病,患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压,并可伴有一过性氮质血症.好发于4~14岁儿童(集居者如幼儿园、小学等尤多),男性多于女性.本病多发生在链球菌感染之后,大部分病例2~3周前有过咽炎、扁桃体炎等前驱感染,但感染程度与是否发病之间无平行关系.
典型患者临床表现有:①水肿;②高血压;③尿异常,血尿及轻、中度蛋白尿;④肾功能异常,尿量减少及一过性氮质血症;⑤免疫学检查异常,起病初期血清C3及总补体下降8周内渐渐恢复正常,对诊断本病意义很大.
常规治疗包括:①一般治疗,即急性期应卧床休息,低盐饮食,氮质血症时应限制蛋白摄入.②治疗感染灶.③对症治疗,包括利尿消肿,降血压,预防心脑合并症的发生.④透析治疗.
急性肾小球肾炎与中医"风水"类似,多由感受风寒、风热及湿邪所致.多采用祛风利水、清热解毒、凉血止血等治疗方法.常用方剂有越婢加术汤、麻黄连翘赤小豆汤、五味消毒饮等.
(ニ)急进性肾小球肾炎 是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化多早期出现少尿性急性肾功能衰竭为临床特征,病理类型为新月体肾小球肾炎的一组疾病.根据免疫病理可分为3型,其病因发病机制各不相同:I型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎;Ⅱ型又称免疫复合物型;Ⅲ型为非免疫复合物型.
治疗主要采取:①强化疗法,包括强化血浆置换疗法;甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗;②替代治疗.
(三)慢性肾小球肾炎 简称为"慢性肾炎",系指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变,临床起病隐匿,病程冗长,病情多发展缓慢的一组原发性肾小球疾病的总称.
【临床表现】
(1)水肿:在整个疾病的过程中,大多数患者会出现不同程度的水肿.水肿程度可轻可重,轻者仅早晨起床后发现眼眶周围、面部肿胀或午后双下肢踝部出现水肿.严重的患者,可出现全身水肿.也有少数患者,在整个病程中始终不出现水肿.
(2)高血压:慢性肾炎患者,血压升高可以是持续性的,也可以间歇出现,并以舒张压升高(高于12.7kPa)为特点,高血压的程度也有很大的个体差异.
(3)尿异常改变:几乎是慢性肾炎患者必有的现象,包括尿量变化和镜检的异常.有水肿的患者会出现尿量减少,且水肿程度越重,尿量减少越明显,无水肿患者尿量多数正常.当患者肾脏受到严重损害,尿的浓缩-稀释功能发生障碍后,还会出现夜尿量增多和尿比重下降等现象.蛋白尿是慢性肾炎常见的现象,尿蛋白的含量不等,可以从士到++++.在尿沉渣中还可以见到程度不等红细胞、白细胞、颗粒管型、透明管型.当急性发作时,可有明显的血尿,甚至出现肉眼血尿.
除此之外,慢性肾炎患者还会出现头晕失眠、神疲纳差,不耐疲劳、程度不等的贫血等临床症状.
【一般治疗措施】
(1)一般治疗.患者若无明显水肿、高血压、血尿和蛋白尿不严重,无肾功能不全表现,则可以自理生活,甚至可以从事轻微劳动,但要防止呼吸道感染,切忌劳累,勿使用对肾脏有毒性作用的药物.有明显高血压、水肿者或短期内有肾功能减退者,应卧床休息,并限制食盐的摄入量至2~3g.对尿中丢失蛋白质较多肾功能尚可者,宜补充生物效价高的动物蛋白,如鸡蛋、牛奶、鱼类和瘦肉等,已有肾功能减退者(内生肌酐清除率在30ml/min左右),应适量限制蛋白质在30g左右,必要时加口服适量必需氨基酸.
(2)控制高血压.慢性肾炎氮质血症和肾实质性高血压常提示预后不良,持续或重度肾性高血压又可加重氮质血症.用一般降压药虽可降低外周血管阻力但不一定能降低肾小球内血管阻力肾小球入球和出球小动脉阻力增强使肾小球滤过功能降低钙离子通道阻断剂如硝苯地平等能否降低肾小球内压力并保护肾功能尚有异议,现已公认血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)不仅降低外周血管阻力,尚可抑制组织中肾素-血管紧张素系统,降低肾小球入球、出球小动脉张力,改善肾小球内血流动力学改变的作用,ACEI尚使组织内缓激肽降解减少、缓激肽扩张效果增强.缓激肽可刺激细胞膜磷酯游离出花生四烯酸,促进前列腺素生成,增强血管扩张的效应.ACEI尚抑制血管紧张素Ⅱ对肾小球系膜细胞收缩作用.这些作用机理反映在肾组织内,可改善肾小球内血流动力学.对中、重度高血压,心脏肥厚患者使用ACE尚可减少或抑制血管紧张素Ⅱ促心肌、血管平滑肌增生肥大和血管壁中层增厚的作用,此对防止慢性肾炎高血压患者血管壁增厚和心肌细胞增生肥大十分有助.但ACEI引起肾小球出球小动脉张力降低,有时可使肾小球滤过率(GFR)下降,故在氮质血症时使用ACEI剂量不宜过大,且应密切观察肾功能,更不宜使用保钾利尿剂,以免发生高钾血症.常用药物为卡托普利12.5~25mg/次,每日2~3次;或苯那普利(洛汀新)每日1~2次,每次10mg,或依那普利10mg,每日1次;或西那普利2.55mg,每日1次.苯那普利、西那普利与依那普利为长效ACEI,若未能控制高血压可加用氨氯地平(络活喜)5~10mg,每日1~2次.
(3)应用糖皮质激素和细胞毒药物.由于反复性及强烈的副作用,越来越多的人排斥此类治疗药物.
(4)避免加重肾损害的因素.
(5)应用抗血小板药物.
【中医治疗】
慢性肾小球肾炎属于中医学"水肿"、"腰痛"、"血尿"、"虚劳"等范畴.根据本病的发生发展过程,属本虚标实之证,本虚以肾虚最为重要,涉及肺、脾、肝,标实是指外感、水湿、湿热、湿浊、瘀血等.
因此,临床应仔细观察,探求病机何在调理阴阳,调和气血而致和平.目前临床当中常见的有外邪袭表,风水初起;气血瘀阻;三焦湿热;阳虚阴水;肝肾阴虚;阴阳两虚等6型.从对其发病的认识来看,目前主要有两种流派.一部分医家认为,本病的发生以肾虚为根本,主张在治疗的时候,以补肾为主,或益气、或滋阴、或温阳,并结合临床表现,随证加减;另一部分医家认为,本病主要由于湿热瘀浊之邪,久蕴成毒,治疗当以祛邪为主.对于上述两种观点,当结合互参,临证之时,还当以辨证论治为主,不可偏执一端两种学说的形成,均有其深厚的理论基础与临床实践背景,学者应当深入探讨其理论内涵,明了其适用范围,如此才能灵活把握.
【病案举例】
(1)章某,男,31岁,因反复双下肢水肿2年,于1999年8月来诊.2年前无明显原因出现双下肢水肿,在某医院查尿常规:蛋白(+++),红细胞(+++),诊为慢性肾炎,曾服用雷公藤、潘生丁等药1年余,水肿时起时消.近3个月来,双下肢水肿加重,腰膝酸软无力.查体:血压140/90mmHg,双下肢轻度凹陷性肿,舌质淡红,苔根微黄,脉细.尿常规:蛋白(++),红细胞(+++)辨证属肾阴不足,水湿内停,下焦瘀热.治宜补肾清利兼以化瘀方药:知母10g,黄柏10g,生地10g,山药15g,玄参1g,苍术10g,怀牛膝10g,大小蓟各15g,血余炭10g,丹皮10g,女贞子10g,旱莲草10g,六月雪15g,白茅根30g,雷公藤10g,玉米须15g,白及10g,荠菜花10g,杜仲10g,泽兰泻各15g,荔枝草15g,煅人中白10g,山萸肉10g,制大黄10g.服上方1个月,水肿基本消失尿常规:蛋白(-),红细胞(+),继服上方加味2个月,尿常规:蛋白(-),红细胞81(-)
按:本例慢性肾小球肾炎为本虚标实之证本虚为肾阴不足,标实为湿热浊瘀等.病机复杂,因而用药也较多.方中知柏地黄汤滋阴降火;二至丸有滋阴止血之功效;三妙散、六月雪、煅人中白可清泻下焦湿热;丹皮、泽兰、牛膝、大小蓟、白及白茅根等皆为血分之药;玉米须、泽泻以利水湿.可以看出,在临床实践当中,医者往往面对的是复杂的情况,因而不能拘泥于一法一方当从错综复杂的临床表现着手,一方面要抓住本质问题,选择有效的方法,同时也要考虑到混杂的次要矛盾,酌情加减化裁处方,即使用药繁复,也要法度森然,切中病机,自能收效.
(2)杨某,男,39岁,工人.1998年5月26日初诊患肾小球肾炎3年.间断服用激素类药物治疗,病情时重时轻,3个月前因感冒后出现眼睑及双下肢浮肿,化验尿蛋白(++++),红细胞(++),颗粒管型(++),经服用西药泼尼松60g/d及利尿剂治疗,水肿始消,尿中蛋白(++),红细胞(+),颗粒管型(+).但近来出现手足心发热,满月脸,胸背部痤疮丛生,口千喜饮,大便偏干,小便黄赤,舌质偏红、苔花剥,脉细数.诊为肝肾阴虚,兼有湿热.治宜滋补肾阴,佐以清热利湿.方以知柏地黄汤加减.处方:知母、山药、紫花地丁各18g,黄柏、山茱各10g,茯苓泽泻、丹皮、车前草各15g服药5剂后症状有所减轻,激素药物开始逐渐减量,又用该方加减调治3个月余,患者水肿消失,尿验正常,胸背部痤疮明显好转,随访10年无复发.
【知柏地黄丸加减治肾小球肾炎医案】按:我国着名中医学家方药中教授主编《实用中医内科学》指出:"近年以来,由于激素广泛用于肾炎水肿的治疗,肝肾阴虚证候有了显着增加,因此以滋阴补肾治疗肾炎水肿,由过去并不常用,发展为一种常用的治法".有学者认为激素有类似于中药补阳的作用,因而长期使用会损伤人体阴液,主张用滋阴中药以减轻激素的副作用.本例患者接受过激素治疗,而且从临床表现上看,也已经出现了肝肾阴虚,虚火上炎的证候.因而采用知柏地黄汤加减可谓切中病机.亦有研究表明,知柏地黄丸能够纠正激素的副作用.

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