半夏泻心汤加减治胆汁返流性胃炎医案、配方
胆汁返流性胃炎
胆汁返流性胃炎也称"碱性返流性胃炎,系指由于胆汁返流入胃所引起的上腹痛、呕吐胆汁、腹胀、体重减轻等一系列表现的综合征,常见于胃切除、胃肠吻合术后,总发病率约5%左右,其中 Billroth I式胃切除术后的发病率为 Billroth术式的2~3倍.鉴于其症状、病理变化以及治疗反应与其他胃切除后综合征有所不同, Roberts等将本病从胃切除后并发证中分出,列为一种独立的病证.
大多数病人主诉中上腹持续性烧灼痛,餐后疼痛加重.服碱性药物后不能缓解,或反见增剧,少数病人可表现为胸骨后痛或胃部不消化感觉.
胆汁性呕吐是其特征性表现,由于胃排空障碍,呕吐多在晚间或半夜时发生,呕吐物中可伴有食物,偶有少量血液因为害怕进食后症状加重,病人减少食量,可发生贫血、消瘦、营养不良以及腹泻等表现.
本病属中医学"胃脘痛"、"痞满"等范畴,以寒热错杂、脾胃不和为多见.半夏泻心汤出自张仲景《伤寒论》是治疗脾胃不和,寒热错杂之呕、利、痞之名方.现代药理学研究证明,半夏泻心汤是通过调脾胃升降,恢复幽门括约肌功能,阻止胆汁返流,保护及修复胃黏膜而治疗胆汁返流性胃炎的,值得临床推广.
【临床应用】
崔氏41自2001年5月—2004年2月,采用半夏泻心汤加减治疗胆汁返流性胃炎56例,取得较好疗效.98例门诊病例,随机分为2组.治疗组56例,男38例,女18例;年龄13~74岁平均46岁;病程1~6年,平均2.62年.对照组42例,男26例,女16例;年龄16~70岁,平均45岁;病程6个月~5年,平均2.24年.2组性别、年龄、病程、病情无显着差异(P>0.05),具有可比性.治疗组:以半夏泻心汤加减为基本方.
药用:制半夏、金钱草各15g,黄连、干姜各5g,吴茱萸1.5g,黄芩、柴胡各5g,槟榔、川楝子、延胡索、佛手各10g肝经实火明显加炒山栀10g,蒲公英15g;胃寒加荜澄茄、九香虫各10g;腹胀矢气多加炒莱菔子、炒枳实各10g;气逆噫嗳可加代赭石、旋覆花各10g;胃黏膜糜烂出血或便血加地榆炭、仙鹤草、参三七各10g.每日1剂,早晚温服,30天为1个疗程.对照组:西沙必利5mg,果胶铋150g,均1日3次,30天为1个疗程.连服2个疗程后评判疗效.结果:治疗组共治愈24例,显效12例,有效16例,无效4例,总有效率92.9%对照组共治愈10例,显效9例,有效11例,无效12例,总有效率71.4%治疗组与对照组比较有显着差异(P<0.05).
【病案举例】
(1)患者,男,48岁.2002年8月20日初诊.患者胆囊切除术史半年.平素饮食不节,嗜食油腻,术后2个月时自觉上腹部胀痛不适,口苦作干,呕吐酸苦水.经纤维胃镜检查:胃窦区黏膜充血水肿,胆汁返流.
曾服解痉止酸等西药未见效.现症:胃脘胀痛,痛时急迫、嘈杂、呕吐黄苦水,嗳气频频,小溲色微黄,大便稍干不爽,舌质红,苔黄,脉弦滑.
证属肝失疏泄,胆热内郁,胃失和降.治宜疏泄肝胆、和胃降逆.药用基本方增减,服药8剂,呕吐得止,上腹胀痛渐消,口苦好转.仍以前法出入配以健脾和胃之品,服药2个月,胃镜复查无胆汁返流,临床症状消失41.
按:胆汁返流性胃炎是由于十二指肠内容物返流入胃,与胃黏膜接触而产生的病变.由于自主神经功能失调,胃肠道分泌激素失调,导致幽门括约肌功能紊乱松弛,使含有胆汁的十二指肠液返流入胃所致.究其病机为热在少阳,胆胃不和,升降失调而成此病.其病位主在胆、胃、肝,多为虚实夹杂之象.半夏泻心汤是仲景用于柴胡汤证误下后,气滞于中,心下满而不痛的痞证.今效其法,主以半夏降逆止呕;取黄连、黄芩之苦寒与干姜、半夏之辛温,寒温并用以消胀满;黄连配吴茱萸乃为左金丸,旨在辛开苦降,止呕和胃;金钱草清除胆郁邪热;川楝子、延胡索和络止痛;槟榔行气消胀;柴胡、佛手疏肝理气,寓"疏通其气机,微助其升降".
诸药相伍,胆火郁热得清,胃中逆气得平,气机宣畅.突出了中药抗炎消肿、止痛制酸,增强胃蠕动功能等综合效果,体现中医辨证辨病的整体观特色,比单纯西药治疗有较为明显的优势在治疗同时,还须嘱患者饮食有节,戒烟酒,忌食辛辣温燥,保持精神愉快,解除紧张、焦虑的心理,注意休息,避免过劳等,以有利于本病的治疗和康复.
(2)患者,男,39岁.1998年5月20日初诊.由于间歇性上腹部疼痛1年余,加重15天来就诊.自述于1997年4月中旬因饮酒呕吐后始出现上腹部胀痛、拒按,伴嗳气吐酸,恶心,纳差,口干苦,服用雷尼替丁、三九胃泰等胃药后症状缓解.但每遇饮食不节或情志不畅则诱发或加重.近15天来上腹部胀闷灼痛,牵及右胁,餐后痛甚,纳差,口苦,恶心时呕逆苦水,大便略干,舌淡边有齿痕,苔厚微黄,脉弦细B超提示:肝胆脾未见异常.胃镜提示:胆汁返流性胃炎伴十二指肠球炎.中医诊断:胃脘痛(寒热错杂).治宜辛开苦降、消痞散结、调和脾胃,用半夏泻心汤加味.处方:法半夏10g,黄芩9g,炒黄连5g,干姜8g,太子参10g,枳壳15g,蒲公英15g,代赭石20g(先煎),木香0g,郁金10g,柴胡10g,熟大黄9g,炒莱菔子10g,砂仁6g,炙甘草g.每日1剂,水煎服.服5剂后,上腹部胀痛有所减轻,但舌苔仍厚腻,上方继服7剂后自觉上腹部胀痛、口苦、吐酸苦水等症状明显减轻.将上方服1个疗程后上腹部胀痛、口苦、嗳气、呕吐酸苦水等症状基本缓解但仍见纳呆、多食后痞满不适,因苔腻已退,将上方大黄减为6g,加焦白术10g、焦三仙各10g,续服1个疗程后症状消失.胃镜复查:胃黏膜无明显异常,无胆汁返流.随访1年未见复发2.
按:胆汁返流性胃炎属中医学"胃脘痛"、"痞满"范畴,多为饮食不节、嗜食辛辣、饥饱劳倦、肝气不舒、斫伤中州,导致脾失健运、湿浊中阻、久郁化热,乃致寒热互结、中焦痞塞、气机升降失常,胆汁不循常道而逆流入胃.因此,治宜辛开苦降,降逆消痞,药用半夏泻心汤加味.方中用辛温之半夏散结除痞、降逆止呕,干姜辛热以温中散寒,黄芩、黄连苦寒以泄热开痞.以上四药相伍,有辛开苦降、寒热平调之功用.太子参甘平益气健脾.枳壳理气消胀,宽胸快膈,以下降行散;郁金疏肝解郁,行气消胀,祛瘀止痛,二药相伍,行气活血,气血并治,解郁止痛之功倍增,同时能增强胃肠节律性蠕动,有利于胆汁降泄.尤其是熟大黄可荡涤通下、攻积导滞,不仅有消炎利胆镇痛的作用,还有抗菌止血之效,并能在胃黏膜表面形成保护膜,增强防御功能,同时能增强肠蠕动,防止胆汁返流入胃;蒲公英清热解毒,镇痛消瘀,且能对抗幽门螺杆菌感染;代赭石质重下行,降逆止呕;砂仁芳香理气,醒脾消胀,开胃止呕;甘草调和诸药.诸药合用则寒热互用以和其阴阳,苦辛并进以调其升降,补泻兼顾以治其虚实.从而使脾气升,胃气降中焦气机条达,幽门括约肌舒缩功能恢复正常,则胆汁返流自愈.
(3)胡某,男,46岁.自诉反复胃脘部胀痛10余年,近1周来加重,上腹胀满疼痛,恶心欲吐,返酸,查舌淡红有齿痕,脉弦细数,胃镜示胆汁返流性胃炎,服西药未见改善,中医辨证属脾胃虚弱,胃失和降,胆汁上逆.治宜和胃降逆,半夏泻心汤加减,处方:半夏12g,黄连9g,黄芩10g,干姜10g,柴胡10g,香附12g,香橡皮10g,大枣7枚,人参15g,甘草6g,日1剂水煎服,服药6剂,患者腹痛、呕吐、返酸基本控制,仍有腹胀感,上方加枳实、茯苓治疗10天诸症消失,复查,胃镜示胆汁返流性消失,改服香砂养胃丸,以善其后,随访2年未复发431.
【半夏泻心汤加减治胆汁返流性胃炎医案、配方】按:中医认为肝与胆相表里,胆与脾胃活动息息相关,"木生与水,长于土,土气冲和,则肝随脾升,胆随脾降".说明生理上胃主受纳以降为顺,脾主健运以升清为用,脾升胃降相辅相成,如脾胃虚弱,则失降失常,或升降悖逆,诸证丛生.根据"肝木之升缘于胃气之逆,胃气上逆缘于中气之虚"之观点,运用半夏泻心汤为主以降胃健脾以调升降.方中黄连、甘草补脾和中,配柴胡、香附疏肝理气以防横逆犯胃,土壅木郁,恰如景岳之"治五脏以安脾胃"之意.全方共起寒热并用、辛开苦降、补泄兼施、和胃降逆、开结除痞之效.
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