半夏泻心汤加减治慢性浅表性胃炎医案、配方

慢性浅表性胃炎
浅表性胃炎是最常见的慢性胃部炎症,炎症多累及胃黏膜的浅层,但也可累及深层.浅表性胃炎可分为轻度、中度和重度.炎性细胞浸润仅限于胃黏膜的上1/3者为轻度,炎性细胞超过黏膜的上1/3,但不超过全层的2/3者为中度;炎症细胞浸润达全层者为重度.浅表性胃炎在胃镜下的表现有:黏膜充血、水肿,呈花斑状红白相间的改变,且以红为主,或呈麻疹样表现,有灰白或黄白色分泌物附着,有时黏膜上可有局限性糜烂和出血点.以胃小凹之间的固有膜内有炎性细胞浸润为特征,炎症细胞主要是浆细胞、淋巴细胞,偶有嗜酸细胞.固有膜常见水肿、充血、甚至灶性出血.胃腺体正常,有时可见糜烂,即固有膜坏死(病变不涉及黏膜肌).
表层上皮细胞变扁平,其排列常不规则.
慢性浅表性胃炎缺乏特异性症状,症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致.大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等.个别病人伴黏膜糜烂者上腹痛较明显,并可有出血.
慢性浅表性胃炎属于中医学"胃脘痛"范畴,多因情志和饮食所伤,引起寒热错杂,脾胃升降功能失调,气机阻滞,不通则痛.西医学认为慢性浅表性胃炎常因各类感染、不良饮食习惯、长期精神紧张等引起.西医常规治疗给予胃动力药、抗酸剂、抗感染等药物,虽见效较快,但常反复发作,复发率高.寒热夹杂型胃炎临床以心下痞满为主,一般无疼痛,偶或伴有轻微胀痛.根据半夏泻心汤证之病机"寒热错杂"于中焦,进而引申为治疗慢性浅表性胃炎的基础方.
【临床应用】
陈氏3于2000年1月至2001年12月采用半夏泻心汤加减治疗慢性浅表性胃炎86例,取得满意疗效.86例均为门诊病人,男38例,女48例;年龄23~58岁;病程1个月~6年.全部病例经纤维胃镜检查确诊为慢性浅表性胃炎.临床均有不同程度胃脘胀痛、嗳气、恶心呕吐、食欲不振等症状,中医辨证分型分为肝郁气滞型、饮食积滞型、脾胃虚寒型3型.基本方:半夏10g,黄芩15g,千姜4g,黄连6g,厚朴10g,木香10g,陈皮10g,白芍15g,甘草5g.分证加减:①肝郁气滞型,症见疼痛较甚,攻撑连胁,遇情志不遂则重者,减干姜,加柴胡10g、郁金10g、延胡索10g、川楝子10g.②饮食积滞型,症见恶心呕吐,嗳气胀满较甚者,加山楂10g、神曲15g、莱菔子10g、苏梗10g.③脾胃虚寒型,症见神疲乏力,纳呆便溏者,减黄芩,加党参20g、茯苓15g、苍术15g上述中药水煎服,每日1剂,15天为1个疗程.对照组7例,全部采用西药治疗.对照组78例,全部采用西药治疗:吗丁啉10mg,3次日;庆大霉素片8万U,3次日;甲氰咪胍0.4g,3次/日.15天为1个疗程.中药组治疗2个疗程后,治愈44例,好转41例,未愈1例.总有效率98.8%;门诊随访半年,复发6例,半年复发率6.9%;随访1年复发14例,1年复发率16.1%.复发者继续治疗2个疗程后,均有好转.对照组治疗2个疗程后,治愈32例,好转41例,未愈5例.总有效率93.6;门诊随访半年,复发24例,半年复发率31.6%;随访1年复发36例,1年复发率47.4%.
【病案举例】
(1)杨某,女,50岁.2002年10月18日就诊.上腹疼痛不适,吞酸呕吐,食欲不振8年,曾先后到多家医院诊治,时好时发.诊见面色萎黄、消瘦、手捂胸口、时时呻吟,上腹疼痛连及两肋,每遇生气或饮食不节即发,舌淡苔薄白,脉沉弦.胃镜报告为慢性浅表性胃炎.治以半夏泻心汤加味:半夏、干姜、甘草各6g,黄芩、黄连、党参、柴胡、延胡索各10g,大枣、枳壳各12g,蒲公英、白芍各30g.水煎服,日1剂,连服10天.服药后症状大部分消失,食欲渐增,效不更方,继服上方10剂,症状全部消失,胃镜查胃黏膜恢复正常,半年后随访无复发33.
按:半夏泻心汤出自《伤寒论》,原治小柴胡汤证误用下剂,损伤中阳、外邪乘虚而入,寒热互结,而成心下痞.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》也用治"呕而肠鸣,心下痞者".可见本方重在调和脾胃.方中黄芩、黄连苦寒降泄清其热;干姜、半夏辛温开结散其寒;党参、甘草、大枣甘温益气补其虚.又加蒲公英清热解毒,枳壳行气宽中除胀.现代药理研究表明,半夏有镇吐作用,黄芩、黄连、蒲公英有抗菌消炎的作用,黄连小剂量服用还可提高食欲中枢的兴奋性,并能反射性地引起胃液分泌增加而起到健胃作用.甘草对胃酸分泌有抑制作用和解痉作用,干姜的芳香和辛辣成分能直接刺激胃黏膜引起局部血液循环改善,胃液分泌增加,有助于提高食欲和促进消化吸收.党参可增加人体的免疫能力,枳壳可使胃肠收缩节律增加而增强食欲和消除胃肠气滞.因此,本方治疗慢性浅表性胃炎药证相符,故疗效较好.
(2)杜某,女,30岁.2002年9月20日初诊患者同年3月开始经常心下痞满微痛,胃纳减退,胃镜检查诊为慢性浅表性胃炎,胆汁返流.
曾服用吗丁啉片、西沙比利片、莫沙比利片等效果不显.症见胃脘痞满,时伴疼痛,进食痞满尤甚,饥则嘈杂,泛吐酸水,喜温喜按,胃纳不启,口时苦时淡,大便时结时溏,舌胖嫩苔厚淡黄,脉沉细缓.证属脾胃虚弱,寒热湿蕴互结.拟辛开苦降、健脾理气,佐以抑酸之法.方选半夏泻心汤加味:半夏12g,黄连5g,黄芩6g,干姜5g,党参20g,大枣、炙甘草、鸡内金各10g,厚朴8g,延胡索15g,煅瓦楞子30g,白术10g,吴茱萸2g,草豆蔻、砂仁各8g.1日1剂,水煎服,3剂.二诊:脘痞疼痛已明显减轻,药已中病守方,党参增至30g,再服3剂.三诊:痞满疼痛基本消失,纳增二便如常,仅食后尚感不适,偶有反酸嘈杂,仍原方去砂仁、延胡索,加谷芽、麦芽各15g,海螵蛸20g.四诊:食后不适、作酸已消,再服10剂.随访1年未再复发34.
按:浅表性胃炎是慢性胃炎中最常见的一种,属中医学"胃脘痛"、"胃痞"范畴,可分为寒热夹杂、脾胃虚寒、肝寒犯胃、肝胃不和及胃阴虚5型.寒热夹杂型胃炎临床以心下痞满为主,一般无疼痛,偶或伴有轻微胀痛.此外口中时苦时淡,大便时结时溏为其辨证要点.因脾为阴土,多寒证、虚证,胃为阳土,多热证、实证,脾恶湿易为湿困而伤阳,阳虚则外寒,胃恶燥阳明经多气多血易化热,寒热互见是中焦病变的特点,也正是本型胃炎的本质所在.半夏泻心汤为《伤寒论》方,功能和胃降逆、开结散痞.方中以半夏、黄连、黄芩、干姜辛开苦降,寒热互用,调和阴阳,恢复中焦升降,消除痞满;人参、甘草、大枣补脾健运.慢性胃炎属慢性疾病,应用该方须辨明寒热之邪孰轻孰重.方药组成份量亦应有所侧重,如寒重热轻可加重干姜用量或加吴茱萸;热重寒轻则可加重黄连、黄芩用量.寒热夹杂型胃炎均有中焦湿盛、食后痞满加重、腹胀嗳气等症状,故在加味药中应适当选择利湿化浊、理气消食、活血等药.
(3)患者,男,27岁,1990年5月20日初诊.患者时有上腹胀痛.
近2个月来,患者胃部剧痛,纳差.曾在多家市、县级医院就诊(作纤维胃镜检查示:慢性浅表性胃炎),病情反复发作,且有加重之势.2个月内,体重减轻11.5kg.症见:消瘦,性格急躁易怒,上腹疼痛,阵发性加剧,舌红苔黄,脉弦数.随投半夏泻心汤加减治疗:法夏10g,子芩10g,川连10g,白芍10g,丹皮10g,吴萸10,栀子10g,粉草9g,元胡索12g,细辛3g.1剂/天.服3剂后,症状开始减轻.1周后,胃部呈隐痛.服药15天后,患者临床症状消退.再予上方去细辛3g,栀子10g,加怀药15g,大枣20g.继服25天,患者一切症状消除,饮食正常,体重增加2kg后随访10年,一直未复发35.
按:慢性浅表性胃炎常因饮食不节、生活无规律所致.过去多发于50岁以上的中老年人.近年来,因物质生活平的提高,烟酒辛辣之食物长期对人体的刺激增加,加之社会竞争日趋激烈,思想压力日渐加重,所以发病年轻化.同时对该病的常规辨证治疗或采用西药治疗,效果很不理想.
【半夏泻心汤加减治慢性浅表性胃炎医案、配方】半夏泻心汤原用于治疗伤寒误下后,致脾胃受损、邪热内陷而见心下痞满,但不疼痛之证.该方的核心机制为辛开苦降、寒热并用、阴阳同调方中有两个配伍微妙的药对:半夏配黄连,取半夏辛开之功,黄连苦降之用,二药合用共奏辛开苦降、调理胃肠之妙用;干姜配黄连,取干姜辛温升散之功,黄连苦寒直折之力,二药合用,辛开苦泄,寒温并施,以泻热痞,除寒积,清郁热,理胃肠.慢性浅表性胃炎病人,大都病程长,经过多家反复治疗,以致久病必虚,多损必虚,故常用人参以扶正气、健脾.

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