半夏泻心汤加减治糖尿病胃轻瘫医案、配方
糖尿病胃轻瘫
糖尿病胃轻瘫(DGP)是糖尿病常见的一种慢性并发症,国外流行病学调查表明,有76%的糖尿病患者合并有胃轻瘫.不仅1型糖尿病患者多见,2型亦很多见.它的主要特点是胃动力下降、胃排空迟缓、胃节律紊乱而导致胃潴留.常见的症状包括早饱、恶心、腹胀、呕吐、打嗝、食欲不振、体重减轻等.因糖尿病胃轻瘫是自主神经病变的一部分,患者可能也表现出直立性低血压,泌汗异常,异常心律反应,膀胱无力,尿潴留或尿失禁,性功能减退等.目前西医学认为糖尿病胃轻瘫的动力异常主要是胃幽门十二指肠动力异常,其机制主要有4方面:①自主神经病变;②肠神经系统(ENS)病变;③胃平滑肌形态学病变;④高血糖对胃动力的影响.西药主要有多潘立酮、西沙必利、红霉素等,但治疗效果仍不理想.相比之下,中医药在治疗糖尿病胃轻瘫上凸现一定优势,具有较好的疗效
中医文献中关于DGP的直接论述尚未可见,但我国古代医家已发现了糖尿病并发胃轻瘫的临床事实,如孙一奎《赤水玄珠》一书中,就记载了消渴"一日夜小便20余度…,味且甜,载身不起,饮食减半,神色大瘁",说明糖尿病患者尿多且甜,若病程久延,就可出现饮食显着减少、身体枯瘦的表现.张景岳《景岳全书·三消干渴》中也提到了"不能食而渴"的认识.DGP是在消渴病基础上并发的,其病因病机与消渴的病因病机密不可分.临床中糖尿病患者往往主诉口渴多饮、乏力、精神不振、消瘦、尿频等,这些都与脾气虚弱密不可分DGP患者因久病致虚,伤及脾胃,脾失健运,胃失和降或脾胃虚弱,肝胃不和,痰湿内阻而致胃气上逆,故见餐后饱胀、嗳气、腹胀等痞满之症22.
本病属中医学"痞满"、"呕吐"等范畴,目前大多数学者将糖尿病胃轻瘫分为脾胃虚弱型、胃阴亏虚型、肝气犯胃型及痰湿中阻型.其主要病机是脾胃虚弱为本,寒热错杂为标.脾胃升降失职、中焦运化失司而出现以上诸症.半夏泻心汤出自《伤寒论》,为治"呕"、"痞"所设.方中半夏降逆止呕;黄芩、黄连苦寒泄热;干姜配合半夏辛温散寒,共同组成辛开苦降、寒温互用、阴阳并调之剂,从而达到恢复中焦升降、消除痞满之目的;更佐炒枳壳理气,山楂消食散瘀,人参、甘草、大枣、白术补益脾胃,助其健运之功.通过临床观察及胃排空功能测定,说明半夏泻心汤有促进胃排空作用,且疗效优于西沙必利组,为糖尿病胃轻瘫的治疗提供了一种新的药剂.
【临床应用】
邱氏2等于2001年2月2003年6月,用半夏泻心汤加味联合西沙比利治疗糖尿病胃轻瘫(DGP)患者35例,取得满意疗效.65例均明确诊断为2型糖尿病,伴有上腹饱胀不适,恶心呕吐,食欲不振,胃排空延迟,并随机分为治疗组35例和对照组30例.治疗组中,男19例,女16例;年龄43~75岁;病程5~18年;空腹血糖(FBG)8.5~12.8mmol/L,餐后2小时血糖(P2BG)12.4~20.6mmol/L;糖化血红蛋白8.2%~14%.对照组中男17例,女13例;年龄42~73岁;病程6~19年;BG8.4~12.5mmol/L,P2BG11.7~21.1mmol/L;糖化血红蛋白8%~13.8%2组病例临床资料具有可比性,全部病例行上消化道钡餐透视,排除胃肠器质性病变.全部病例在常规糖尿病治疗方法(控制饮食,运动疗法,口服降糖药及皮下注射胰岛素)的基础上,对照组给予西沙比利5mg,每日3次,饭前服用.治疗组在对照组治疗基础上,每天加用中药1剂,水煎服中药处方:制半夏10g,黄芩10g,黄连4g,干姜7g,旋覆花10g,代赭石30g,枳实10g,白术12g,莪术10g,党参12g,大枣12g,炙甘草6g2组均以4周为1个疗程.治疗组35例中,痊愈20例,显效12例,无效3例,总有效率为91.43%.对照组30例中,痊愈13例,有效8例,无效9例,总有效率70.0%.经统计学处理,2组差异有统计学意义(P<0.05).
【病案举例】
(1)李某,女,45岁,职员.2007年4月0日初诊糖尿病病史8年,1年前出现恶心呕吐症状,经治好转,此后反复发作,1年内体重下降约25kg.1个月前无明显诱因出现进食后脘闷腹胀不适,恶心呕吐,不能进食.现症:口渴多饮,乏力,恶心,呕吐痰涎,不能进食,尿频量多,夜寐差.查体:腹软,无压痛反跳痛及肌紧张,双足背动脉搏动尚可,舌质黯,苔腻,脉沉细.电子胃镜示浅表性胃炎.理化检查:血钾3.12mmol/L,血钠132.10mmol/L,空腹血糖7.3 mmol中医诊断:消渴,痞证(痰气痞).西医诊断:2型糖尿病胃轻瘫;电解质紊乱(低钾、低钠血症).①西医治疗:予胰岛素诺和锐305U每晚餐时皮下注射以控制血糖;0.9%氯化钠注射液500ml、红霉素注射液0.9g每日1次静脉滴注,并配以多潘立酮片10mg,每日3次口服予0.9%氯化钠注射液100ml,奥美拉唑40mg每日1次静脉滴注以抑酸、保护胃黏膜;予静脉补钾每日4.5g以纠正电解质紊乱;患者不能进食,给予脂肪乳注射液100ml每日1次静脉滴注以营养支持治疗.经治2日后患者血钾、血钠均恢复正常,空腹血糖控制在6~8mmol/L,餐后2小时7~10mmolL左右②中医治疗:予旋覆代赭汤加减:旋覆花20g,代赭石2g,太子参15g,制半夏10g,生姜50g,炙甘草15g,大枣20g,玄参15g,桔梗20g.每日1剂,水煎分3次饭前温服.并配以针刺治疗,取中脘、内关、足三里,用1.5寸毫针快速进针,深约0.5~1寸,待有酸麻胀感后,留针15分钟,留针期间,每隔5分钟行针1次,至局部出现酸麻胀为止.金津、玉液点刺放血以止呕.
7日后,脘闷、腹胀有所减轻,恶心呕吐好转,但患者口干,胃脘部灼热,无腹痛、腹泻,可少量进食流食和半流食,舌红,少苔,脉沉细中药调整为健脾化痰,滋阴降逆为法,予半夏泻心汤合旋覆代赭汤加减:半夏10g,黄芩10g,黄连10g,太子参35g,甘草10g,大枣10g,生姜25g,旋覆花20g,代赭石20g,神曲15g,麦芽15g熟地黄15g,麦门冬15g,知母15g.每日1剂,水煎分3次米粥送服.并针刺中脘、足三里、三阴交以加强治疗.连服7剂后,患者恶心呕吐明显减轻,脘闷、腹胀好转,无明显口干多饮症状,胃脘部灼热感消失,舌红苔薄白,脉沉细.再服1周以巩固疗效,1周后随访痊愈24.
按:中医治消渴有经典的上消、中消、下消之论,云:上消肺消也,宜清热润肺,生津止渴;中消胃消也,宜清胃泻火,养阴增液;下消肾消也,宜滋阴固肾;此论虽言简意赅,抓住了消渴之基本病机,然于临床实战难免有疏忽之处.本案消渴之证,无三消之典型病证,表现为脾虚痰阻,升降紊乱,寒热中阻的病情,故有是证用是方,而获良效.此诚亦为中消之证,如若始终顺旧则谬矣.
(2)陈某某,男,49岁.1997年10月5日以呕吐、上腹胀满就诊.症见脘腹胀满,3天来呕吐3~4次.吐后稍舒,神疲乏力,面色憔悴.查血糖7.44mmol.钡餐检查示,胃蠕动乏力蠕动波少于2次/分,胃残留量较多.舌质淡红,苔白.患者7年前患糖尿病,常服立克糖、优降糖维持.
5天前因食生冷而发生呕吐腹胀.辨证为胃肠不和,寒热错杂.治宜寒热并治,调和胃肠.方予半夏泻心汤加味:太子参20g,黄连9g,黄芩15g,法夏15g,干姜6g,大枣15g,砂仁(后下)6g,山药2g,炒苍术15g,内金15g,麦芽15g,百合15g,台乌15g.每日1剂,水煎日3服.3剂后呕吐止,脘腹胀满减轻.原方又继服4剂,诸症悉除.2月后钡餐复查,胃张力增强,蠕动波2~3次/分,胃内无潴留251
按:糠尿病胃轻瘫多因饮食不节,饥饱无常,或忧愁思虑,过度安逸少动,导致脾胃损伤,脾虚胃弱,运化失常,不能升清降浊而致.本方乃标本同治之法,使脾胃健,胃气复,浊阴下行,诸症自除.方中以太子参、山药、大枣健脾益气;法夏、干姜温中降逆止呕;黄连、黄芩清热燥湿;苍术、砂仁芳香化湿,燥湿健脾;百合、台乌养胃和中;内金、麦芽助胃气以资脾运.全方共奏健脾益气,兼清湿热之效.
四、糖尿病合并食管炎、胃炎
糖尿病性食管炎属糖尿病并发症之一,临床上较为常见,治疗颇为棘手.患者轻时胸痛或有灼热感,重则吞咽不顺,干食不进,咽部干涩,推食无力,伴有干咳、干呛、反酸,大便干稀不爽,失眠等症.常见证型多为肺胃阴虚、挟有郁热,或瘀湿互结、气滞不畅之证.据临床报道亦有念珠菌感染者,西药治疗效果均不满意.
【临床应用】
(1)封氏2运用张仲景之半夏泻心汤和栀子豉汤治疗糖尿病性食管炎,随症加减竟获殊功.共12例患者,男6例,女6例.年龄56~78岁均确诊为糖尿病.方用:半夏10g,黄连5g,黄芩6g,干姜6g,太子参15g,生甘草6g,栀子6g,豆豉15g,生水蛭10g,桑叶30g.上药水煎,饭后1小时服用,10天为1疗程.随症加减:痰湿者半夏加至12g;咽中干涩者加牛蒡子10g;大便干结者加当归10g失眠者加合欢皮15g;反酸者加徐长卿15g;嗳气者加旋覆花15g;脘腹胀满者加苏梗15g治疗结果:12例病人,有5例服药后症状消除,改为口服成药稳定血糖,5例症状明显改善,2例病人治疗无效.有效率83.3%.
(2)乔氏以半夏泻心汤加减治疗糖尿病合并慢性胃炎患者共59例,男28例,女31例;年龄最小29岁,最大74岁,50岁以下42例,50岁以上17例;病程最短8个月,最长12年,3年以内44例,3年以上15例.59例均经胃镜或钡餐诊断为胃炎,之前均明确诊断糖尿病,以口服降糖药物控制血糖水平.治疗用半夏泻心汤加减:半夏、黄芩、陈皮、莪术、柴胡各9g,黄连、砂仁各6g,白芍、黄芪、党参、葛根、延胡索各15g,川芎12g,三七粉3g(冲服),乌梅12g,干姜5g.热重者加生石膏15g、栀子9g;伴泛酸者加煅牡蛎30g;大便秘结者加大黄(后入)6g、厚朴9g水煎服,日1剂.服上方中药50剂后复查钡餐或胃镜.服药期间忌食生冷、过烫、过硬、辛辣等刺激性食物,饮食不宜过饱,保持精神愉快.治疗后痊愈51例,显效9例.总有效率100%.
【病案举例】
李某,男,41岁.即往有糖尿病病史7年,现轻微口渴多饮、多食,长期服用西药降糖药物控制血糖.后每因饮食不节、饮酒或情绪不佳时,胃脘痞满,胸胁胀痛,反复发作,时轻时重,延至5年,近1月来因工作紧张,情绪烦闷,饮食不规律,又发作上症,伴恶心嗳气,纳呆,乏力,大便溏泻,日2~3次,舌体胖大,舌边齿痕,舌质暗红,舌苔薄黄.于2000年7月在某医院做胃镜检查所见:胃窦部黏膜充血、水肿、糜烂.诊断为:慢性胃炎.空腹血糖控制在8~10mol/L,经口服多种西药治疗,效不满意.于2002年8月12日来求中医治疗,辨证为肝郁脾虚,兼湿热血瘀.遂予上方中药,随症加减,水煎服,日1剂,共服50剂,临床症状消失,胃镜检查恢复正常,饮食较前增加,精神好转.随访4年未复发27.
按:半夏泻心汤具调阴阳,逐除寒热,平虚实之功;栀子豉汤是治疗虚烦懊恼之名方,以清郁热见长.方中半夏川连、黄芩和解胸膈之郁热、痰浊,栀子、豆豉乃解郁虚烦之专药太子参、生甘草调补胃气.生水蛭咸寒,活血散瘀.现代药理研究认为,水蛭能明显抑制血小板聚集,加快平滑肌内血流,名医张锡纯喜用.桑叶清肺润燥,疏肝和胃,实验对大鼠糖尿病有明显降糖作用,干姜能助阳气化试验表明对肠推动有明显作用.
【半夏泻心汤加减治糖尿病胃轻瘫医案、配方】整合全方则和解阴阳,解郁热,舒胸膈,散瘀湿,故糖尿病并发食管炎顽症可解.
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