一贯煎加减治肝硬化腹水医案
肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏 。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症 。
它是严重和不可逆的肝脏疾病，我国城市50~60岁年龄男性组肝硬化年死亡率为112/10万 。引起肝硬化的原因很多，在国内以乙型病毒性肝炎所致的肝硬化最为常见 。在国外，特别是北美、西欧则以酒精中毒最多见 。肝硬化的起病和病程一般缓慢，可能隐伏数年至十数年之久（平均3~5年） 。起病时可无症状，病情逐渐发展，到后期出现两大类主要症状，即肝功能衰退和门静脉高压症 。此时可出现黄疸、腹水及消化道出血和肝性脑病等并发症 。临床分类也以是否出现上述表现将肝硬化划分为代偿期和失代偿期 。肝硬化腹水形成的机制相当复杂，最基本的始动因素是门静脉高压和肝功能不全 。血清白蛋白减少是引起水钠潴留的重要因素，门静脉高压是使水分主要潴留在腹腔内的主要原因 。
肝硬化腹水属于中医学“臌胀”范畴，多因感染蛊毒，或情志所伤，或饮食不节、嗜酒过度，或黄疸积聚失治误治导致肝脾肾三脏功能失调，气血水积于腹内而形成，属本虚标实证 。肝主疏泄，调畅气机，又主藏血，调节血运 。肝郁不达，日久伤阴肝阴不足，阴损及阳，脾阳不振，水湿内停 。阴虚而致脾虚水停为本病发病机制，其治疗原则为标本同治，攻补兼施，重视安正祛邪，柔养肝阴 。
【临床应用】
刘氏等应用一贯煎配合利尿剂治疗肝硬化腹水肝阴虚证30例，取得良好疗效 。治疗方法：对照组：给予保肝、支持疗法及速尿，安体舒通口服 。治疗组：在对照组治疗基础上，给予一贯煎方随症加减 。基本方：沙参、麦冬、当归各10g，生地30g，枸杞子12g，川楝子5g黄疸者，加茵陈、栀子；兼湿热甚者，加黄连、黄柏；大便不通者，加大黄、麻子仁；腹水量多者，加大腹皮 。每日1剂，水煎分3次服 。两组均治疗1个月为1个疗程 。治疗结果：治疗组24小时尿量明显多于对照组，腹水消退时间也比对照组明显缩短，两组比较有显著性差异（P<0.05）治疗组肝功能改善情况优于对照组，两组比较有显著性差异（P<0.05） 。
尤氏运用柔肝养阴法治疗肝硬化腹水38例，取得良好疗效 。治疗方法：一贯煎加减：北沙参15g，麦冬1g，生地10g，当归10g，枸杞子12g，川楝子10g，白芍12g，牡丹皮10g，丹参20g，猪苓、茯苓各15g，大腹皮15g，泽兰、泽泻各20g 。黄疸严重者加茵陈、金钱草、青蒿；胁痛者加柴胡、元胡，食欲不振加莱菔子、鸡内金、砂仁；出血者加茜草、三七、旱莲草等 。每日1剂，水煎分2次口服，3个月为1疗程 。治疗结果：治疗2个疗程后，显效8例，有效27例，无效3例（其中1例死亡） 。总有效率为92.2% 。临床症状消失时间平均10天，饮食改善平均12天，黄疸消退平均6~8天，腹水消退平均14.5天，肝功能恢复正常平均33天 。
【病案举例】
（1）患者，男，51岁，2005年1月11日初诊患者乙型肝炎病史10年，肝硬化腹水3年，自觉腹胀，二便不畅，口燥心烦，晨起眼睑浮肿，午后消失 。B超示：肝弥漫性病变；门脉增宽；脾大；少量腹水 。查其舌红少津，脉弦细稍数 。证属肝瘀脾虚、阴虚内热，拟滋阴柔肝、软坚散结 。处方：当归15g，生地20g北沙参30g，麦冬30g，枸杞子30g，川楝子6g，灵芝草15g，生黄芪50g，猪苓30g，泽泻20g，茯苓皮30g，鳖甲10g，龟板10g，山药20g每日1剂，水煎，分2次服 。间断服药3个月后，患者无明显不适，复查B超门脉宽度较前减小，未见腹水 。
按患者病久不愈，肝脾两伤，阴津不能上承，故口燥；阴虚内热，则心烦，舌红少津；脉弦细稍数为肝肾阴亏、热扰营血之象 。故以一贯煎加鳖甲、龟板滋肝肾，养阴血，兼以软坚；以生黄芪、猪苓、泽泻等益气养阴利水 。
（2）患者，男，73岁，2005年9月27日初诊家属代诉患者因肝硬化腹水住院治疗半年余，确诊原发性肝癌晚期一月余 。现肝区疼痛，腹胀大不得卧，自觉喘憋心悸，小便黄少口欲饮查其面色黑，腹胀如鼓，双下肢及阴囊肿（+++），舌红苔薄白，脉弦数 。证属肝郁脾虚、肾阴不足之证，治以滋阴疏肝，健脾利水 。处方：当归15g，生地15g，熟地30g，北沙参30g，麦冬30g，枸杞子40g，川楝子6g，太子参30g，生黄芪50g，防己15g，白茅根30，猪苓50g，阿胶珠10g，半枝莲30g，元胡10g，茯苓皮30g，半边莲30g，肉桂5g，山萸肉20g每日1剂，水煎，分2次服 。二诊，此方服15剂后，患者自觉诸症悉减，腹围缩小，无明显喘憋，小便增多，口不渴，下肢肿渐消 。上方减猪苓、阿胶珠、茯苓皮、半枝莲，加用灵芝20g、杏仁12g、半夏12g、天冬15g 。继服10剂 。患者至今每月一诊，均以一贯煎为主方加减，现食纳正常，居家疗养 。
按此患者为肝癌晚期、肝硬化腹水，曾长期利水保肝治疗，因攻下逐水太过，伤津耗液，以致肝肾阴亏 。故治以一贯煎滋肝肾、养阴血以增其本，但其标实之证仍需消除，则以利水之药中佐以肉桂温补脾肾，二诊之后虽腹水未能完全消除，仍减去利水药，是以患者自觉症状为依据，亦是遵照《素问·至真要大论》“衰其大半而止”的原则，力求使其带病延年66
（3）患者，男，43岁，1994年8月6日初诊5年前患病毒性肝炎 。近1年来经常肝区疼痛，食欲减退，食后腹胀，有时低热 。经某医院查肝在肋下约2.5cm，剑下3.5cm，质硬，脾在肋下约4cm，腹水征（+++），肝功：ALT250U,TTT8U，总蛋白6.3g/dl；白蛋白2.8gdl；球蛋白3.4g/d；A/G倒置；B超检查肝硬化并腹水，腹水中量腹水检查：漏出液 。诊断为肝硬化腹水 。经用中西药利尿，病情无明显好转 。刻诊面色滞黯，萎黄无华，神疲乏力，腹大胀满，腹壁青筋显露，口燥心烦，手心发热，牙龈出血，尿量减少，下肢浮肿，舌红绛少津，脉弦数 。证属肝肾阴虚，气血瘀滞 。治宜滋养肝肾，凉血化瘀 。处方：沙参、当归、枸杞子、川楝子、柴胡枳壳、三棱、莪术、赤芍各12g，生地、麦冬各15g，鳖甲（先煎）、牡蛎（先煎）、茯苓各30g，青皮、鸡内金各10g，水煎服，每日1剂 。在上方基础上，稍事增减，共治疗4个月后，腹水全消，精神转佳，胃纳增加，二便调和，复查肝功正常，肝在剑下约1cm，质软，脾在肋下cm，追访1年未复发 。
按臌胀起病于肝、脾、肾三脏功能障碍，气、血、水瘀积于腹内而成 。本病复发初起属实中有虚，因此用药遣方，勿求速效，万勿攻代过猛，自求祸耳，要遵守“衰其大半而止”的原则 。本例多由攻下逐水太过，伤津耗液，致肝肾阴亏，用药从滋肝肾，养阴血为主，少佐化瘀利水而奏效
【一贯煎加减治肝硬化腹水医案】（4）患者，男，42岁，教师 。2004年3月1日初诊 。右胁部胀闷隐痛，乏力1年 。曾患“乙肝”病史5年多次查B超示：“肝硬化并少量腹水”，乙肝两对半示“小三阳”，肝功能示谷丙转氨酶、丙氨转氨酶均正常 。症见：右胁隐痛，疲乏，面色黧黑，舌质红，苔根黄腻厚干燥，脉虚弦 。此肝肾阴虚肝郁内热证 。治宜养阴和营，疏肝理气，兼以软坚化积，清利湿热 。处方：柴胡6g，枸杞、麦冬各20g，当归、枳壳各12g，川楝子10g，熟地、沙参各30g，茵陈、白花蛇舌草各30g，炙龟板（先煎）30g，炙鳖甲（先煎）5g，水蛭（打粉吞）2g，3剂 。
患者前后续服60余剂，诸症消失，舌苔厚腻已退，舌质淡红，面色润泽 。
按邪在肝则两胁中痛 。肝气郁而胀，柴胡量少而疏之，配熟地防柴胡伤肝阴太过，肝气胀甚，更当疏肝柔肝 。本例胁痛日久，乏力，胸闷，乃肝气怫郁，湿热蕴结，故当以茵陈、白花蛇舌草，清利湿热解毒，更加血肉有情之品，龟板、鳖甲，柔肝软肝之用，体阴而用阳，软坚化积，水蛭破血通络消结，主以一贯煎滋养肝肾 。庶期肝之阴血得充，肝郁得疏，病得向愈 。
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