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一贯煎加减治胆汁反流性胃炎医案

胆汁反流性胃炎，系指由于胆汁返流入胃所引起的上腹痛、呕吐胆汁、腹胀、体重减轻等一系列表现的综合征，常见于胃切除、胃肠吻合术后，总发病率约5%左右 。本综合征的发生首先要有幽门功能丧失或幽门关闭不全的基本条件，如在胃切除或胃肠吻合术后，胆汁可直接返流入胃；某些患者并无手术史，十二指肠内容物可通过关闭不全的幽门返流入胃，引起返流性胃炎 。胆囊切除后，储存胆汁的功能丧失，胆汁持续流入十二指肠，如通过关闭不全的幽门而返流胃，同样可以引起返流性胃炎 。单纯胆汁直接接触胃黏膜一般不引起损害，但可通过其刺激胃酸分泌的作用，胆盐与胃酸结合可增强酸性水解酶的活力，破坏溶酶体膜，溶解脂蛋白而破坏胃黏膜的屏障碍作用，H逆向弥散增加，进入黏膜和黏膜下层，可刺激肥大细胞而释放组胺后者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶，最终导致胃黏膜炎症、糜烂、出血 。胆汁与胰液混合后，胆汁中的卵磷脂与胰液中的磷酸酯酶A起作用而转化为溶血卵磷脂，如返流入胃，也可造成胃黏膜屏障的损害 。大多数患者主诉中上腹持续性烧灼痛，餐后疼痛加重，服碱性药物后不能缓解，或反见增剧 。
少数患者可表现为胸骨后痛，或胃部不消化感觉 。胆汁性呕吐是其特征性表现，由于胃排空障碍，呕吐多在晚间或半夜时发生，呕吐物中可伴有食物，偶有少量血液 。因为害怕进食后症状加重，患者减少食量，可发生贫血、消瘦、营养不良以及腹泻等表现 。
胆汁反流性胃炎属中医学“胃痛”、“痞证”的范畴，其病机关键如《灵枢·四时气》所言：“邪在胆，逆在胃”，多因情志失畅，以致肝气郁结，久郁化热，移热于胆，胆失疏泄，胆邪逆胃而致，或肝胆兼夹外邪，湿热内蕴，胆腑气血壅滞，疏泄失常，胆液不循常道上逆犯胃；或因肝气郁结，横逆犯胃，脾胃升降功能失常，胆液不循胃气下降肠腑，而随胃气上逆；或因年老体弱，脾胃虚寒，气机升降失调，胃失和降，胆汁上逆；或病邪乘虚内陷，寒热互结，中焦痞阻，升降失常，致胆汁上逆，成为本病 。而郁热煎灼津液，导致胃阴不足，胃为阳土，、，
喜润恶燥，肝体阴而用阳，胃失濡润加之肝失疏泄，出现胃脘疼痛呕吐等症状，故治疗上应以滋养肝胃之阴兼行气疏肝为大法35 。
【临床应用】
刘氏应用一贯煎加减治疗胆汁反流性胃炎33例，并与西药治疗组12例对照 。治疗方法：将65例胆汁反流性胃炎的患者按随机单盲分为两组，治疗组33例，采用一贯煎加减方治疗，药用：生地30g，沙参、当归、黄芩各10g，麦冬、白芍各15g，川楝子、黄连各6g，柴胡12g，酸枣仁20g 。加减：胃脘胀闷，攻撑作痛牵及两胁者加枳实12g，佛手15g，荔枝核20g，胃脘灼痛泛酸嘈杂口苦口明显者加蒲公英20g，半夏10g，姜竹茹10g；呕吐酸腐，咽干口苦，肠鸣泄泻寒热错杂者加吴茱萸3g，白仁6g，半夏10g，胃脘疼痛，痛有定处而拒按，甚或痛如针刺，食后痛甚，加炒五灵脂、乌药、香附、枳壳、川芎、桃仁、红花、牡丹皮、赤芍各10g，元胡各6g，三七粉（冲）3g，胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚加党参、白术、黄芪、陈皮、半夏、茯苓、苏梗各10g，胃痛隐隐，口燥咽干，心烦口渴，五心烦热，舌红少津，脉细数，加石斛、玉竹、竹茹各10g 。对照组口服多潘立酮片10mg，每日3次，饭前半小时服用，疗程均为1个月 。治疗结果：治疗组显效21例，占63.6%，好转10例，无效2例，总有效率93.9%；对照组显效12例，占37.5%，好转13例，无效7例，总有效率78.1% 。两组比较有显著性差异（P<0.05） 。
胡氏应用一贯煎合左金丸加减治疗胆汁反流性胃炎40例，并与西药治疗组40例对照 。治疗方法：治疗组予一贯煎合左金丸加减治疗 。
药用：生地黄30g，沙参10g，麦门冬10g，当归10g，枸杞子12g，川楝子5g，黄连9g，吴茱萸3g，陈皮10g，海螵蛸10g，瓦楞子12g，枳壳12g 。每日1剂，水煎早、晚分服 。对照组：吗丁啉10mg，每日3次口服 。2组均1个月为1个疗程 。治疗期间不服任何特殊药物，每例做血、尿、便常规，肝肾功能和心电图检查，服药期间询问副作用 。治疗结果：治疗组：治愈15例，占37.5%，好转23例，占57.5%，无效2例，总有效率95.0%；对照组：治愈8例占20.0%，好转23例，占57.5%，无效9例，总有效率77.5% 。两组比较有显著性差异（P<0.05） 。
【病案举例】
（1）患者，男，52岁，1998年8月26日就诊 。胃脘痛及胀满不适，食欲锐减，口干咽燥，大便结，舌红少津，苔少白，脉细 。胃镜提示：萎缩性胃炎，胆汁反流，胃底有黄绿色液体，胃体可见树枝样血管 。法宜滋阴养胃，柔肝利胆 。予一贯煎合芍药甘草汤加减：北沙参、麦冬、生地、甘枸杞、炒麦谷芽、山楂各15g，厚朴花6g，白芍、火麻仁各20g，川楝子、甘草各10g.7剂后诸症大减，随证加减服药30天后再行胃镜检查，无胆汁反流 。
（2）患者，男，33岁，1996年6月初诊 。半年前因急性胃穿孔，施行胃体4/5切除术后，舌苔渐成花剥，并时常感到胃脘部嘈杂不舒似饥，食则脘胀，犯吐清水，大便溏而不畅，脉弦细 。胃镜检查提示：黏膜充血，胆汁反流 。证属胃气阴两虚，又受木乘 。治拟益胃养阴、理气平肝 。处方：北沙参、麦冬、太子参、玉竹各12g，生地黄、石斛各15g，当归、枸杞子各10g，川楝子、吴茱萸、半夏各9g，黄连、炙甘草各6g，蒲公英30g 。服药7剂，胃脘部不舒症减轻 。继服20剂，舌苔花剥处的新苔逐渐长出 。上方去蒲公英加炙黄芪12g，茯苓10g15剂后，剥苔转变为正常的薄白苔 。胃部嘈杂、食后作胀、泛吐清水等症基本消失 。
【一贯煎加减治胆汁反流性胃炎医案】按“花剥苔”表现为舌苔剥落不全，剥处色嫩红，光滑无苔，余处舌苔斑斑驳驳地残存，一般因胃气不足所致 。本案因于胃手术后，气伤阴耗，脾胃失健，复受木克，克则虚者益甚，故苔花剥；胃脘嘈杂，食入不消，遂生胀满；肝脾不和，大便溏而不爽；肝胃气逆，口泛清水 。先用一贯煎和胃养阴理气；合左金丸平肝益土；加太子参健脾益气；玉竹、石斛养阴生津；半夏和胃降逆；蒲公英清热 。俟邪祛热清，减蒲公英，加黄芪、茯苓以增健脾益气之ヵ38 。

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