一贯煎加减治慢性肝炎医案
临床上将肝炎急性期过后，病程超过6个月而肝脏炎症仍持续存在者，称为慢性肝炎 。慢性肝炎多是从急性病毒性肝炎转变而来，机体自身免疫功能紊乱，长期应用损害肝脏药物及机体对药物过敏，酗酒以及某种酶的缺乏，代谢紊乱等均可导致本病的发生不同肝炎病毒的急性感染，转变为慢性肝炎的可能性显然不同 。甲型和戊型肝炎病毒感染，在急性期过后，疾病自限，预后良好，不发生病毒持续携带状态，亦不转变为慢性肝炎或肝硬化；急性乙型肝炎约15%左右转变为慢性肝炎，约20%发展为肝硬化，约0.6%发生肝癌；丙型肝炎亦较多演变为慢性肝炎，据文献报道，丙型肝炎约有36%（26%~55%）转变为慢性 。
由乙型肝炎病毒引起的慢性乙型肝炎，在各种病因所致的慢性肝炎中占80%~90%，因此，乙肝病毒感染是慢性肝炎最常见的病因 。
慢性肝炎在中医古籍中属于“黄疸”、“胁痛”、“积聚”、“臌胀”
等病证范畴 。多由于正不胜邪或治疗失当导致正虚邪恋，邪正相争，病程缠绵，日趋恶化，以至不可逆转等慢性肝炎的主要病因病机是湿热毒邪久踞肝脏，耗伤阴血，导致气滞血瘀 。肝阴虚、肝血虚为基础，瘀血则是发展转归的一个重要机制 。慢性肝炎中后期多是肝阴亏虚，伴有肝气郁滞 。
【临床应用】
马氏应用一贯煎治疗乙型肝炎肝肾阴虚型56例，取得良好疗效 。治疗方法：北沙参18g，麦冬16g生地30g，当归15g，枸杞子12g，川楝子6g 。加减：均加丹参12g，牡丹皮12g，五味子18g；口苦燥者，加酒黄连6g；大便秘结者加瓜蒌仁10g；腹痛者加白芍药12g，炙甘草15g；舌红而干者加石斛16g 。治疗结果：56例患者中治愈36例°，
（占64%），好转13例（占23%），无效7例，总有效率为87.5% 。对好转的13例患者，经两年随访，11例患者工作、学习和生活基本正常，肝功能检查正常 。
李氏应用一贯煎加味治疗肝肾阴虚、瘀血阻络型慢性乙型肝炎36例，并与复方丹参注射液治疗组29例进行对照 。治疗方法：治疗组：加味一贯煎水煎服，药物组成：沙参15g，生地10g，郁金10g，当归9g，丹参15g，赤芍15g，白芍10g，地龙10g，川楝子10g，首乌20g，枸杞子10g，生草5g 。加减：烦热甚加淡竹叶、胡黄连；纳呆腹胀加枳壳、炒谷麦芽；乏力加茯苓；肝脾肿大加炙鳖甲 。每日1剂，20天为一疗程，一般服用4个疗程 。对照组：复方丹参注射液肌注4ml，每日1次，疗程同治疗组 。两组患者治疗观察期间均不采用抗病毒和免疫调节剂治疗 。治疗结果：治愈6例（16.7%），显效12例（33.3%），有效12例（33.3%），无效6例（16.7%），总有效率达83.3%；对照组治愈2例，显效5例，有效10例，无效12例，总有效率为58.6%，治疗组在治愈+显效病例、总有效率方面与对照组相比有显著性增多（P<0.05） 。治疗后外周血T淋巴细胞亚群okT4/kT8比值，OKT4细胞百分率和血清白蛋白显著提高，γ球蛋白降低，与对照组相比有显著差异（P<0.05，P<0.01） 。
伊氏应用一贯煎加味治疗肝肾阴虚型慢性乙型肝炎100例，取得良好疗效 。治疗方法：一贯煎加味，药物组成：北沙参12g，麦门冬12g，生地黄15g，枸杞子12g，当归12g，川楝子12g，栀子9g，白蒺藜12g 。心烦甚者加合欢花6g，酸枣仁12g；头晕目眩者加菊花6g，女贞子12g；胁胀痛者加香附9g，枳壳9g 。每日1剂，水煎分2次口服，30天为1个疗程 。2个疗程后观察疗效 。治疗结果：治愈14例（占14%），好转58例（占58%），无效28例（占28%） 。
余氏4应用加味一贯煎治疗慢性乙型肝炎40例，取得良好疗效 。
治疗方法：北沙参20g、麦门冬20g、生地黄15g、当归10g、枸杞子15g、川楝子5g、鸡骨草20g、绵茵陈20g在临床运用过程中，根据个人情况作适当加减 。阴虚较重加五味子、白芍各15g；气虚较重加北芪30g；湿热较重加虎杖15g 。一日1剂，水煎2次，合液分2次口服 。2个月为一疗程 。治疗结果：经60天治疗，40例患者中基本治愈30例，好转4例，总有率85% 。无效3例（其中2例没有坚持完中医药治疗），占7.5% 。
周氏应用加味一贯煎治疗慢性乙型病毒性肝炎100例，取得良好疗效 。治疗方法：口服联苯双酯滴丸15mg，每日3次，视al、asT下降而逐渐减量至停用 。静滴强力宁注射液，用5%葡萄糖250ml加强力宁注射液60ml静滴，每日1次，同时服有加味一贯煎 。药物组成：北沙参15g，麦冬10g，当归10g，生地黄30g，枸杞子15g，柴胡10g，枳壳10g，虎杖10g，川楝子10g，墨莲1g，巴戟天10g，全蝎3g，蜈蚣3g，白花蛇舌草20g 。临证时根据患者症状表现及舌脉变化酌情加减 。每日1剂，水煎服 。2个月为1个疗程，连续服用3个疗程治疗结果：经2年随访，基本治愈58例，好转29例，无效13例，总有效率87% 。治疗前血清ALT活性增高者76例，治疗后72例恢复正常（复常率96%）；治疗前主要临床表现如乏力腹胀、纳呆、恶心、尿黄、目黄及胁痛等，治疗后均获较明显改善 。治疗前肝肿大为85例，占85%，治疗后为29例，占29% 。治疗前 HBsAg阳性100例，治疗后转阴数48例，占54%；治疗前 HBeAg阳性1例，治疗后转阴数44例，占48%；治疗前 HBcAb阳性72例，治疗后转阴数24例，占33%陈氏56观察加味一贯煎对慢性乙型肝炎患者免疫功能的影响 。治疗方法：治疗组给肌苷、肝泰乐及多种维生素及补液等常规保肝治疗的同时，加中药生地30g，枸杞子15g，沙参10g，麦冬10g，当归10g，川楝子10g，山药10g，山茱萸10g，菟丝子10g，鳖甲10g，五味子10g，甘草6g 。每日1剂，水煎服，每日250l，分2次服，60日为1疗程，对照组除不用加味一贯煎，其余用药同治疗组 。两组在治疗前与治疗中均未使用其他免疫调节剂 。治疗结果：在治疗1个月后，两组症状好转率达95%以上，所有临床症状基本消失，肝脾肿大有不同程度的回缩，转氨酶恢复正常，肝功能各项检查值在正常范围内治疗组经用加味一贯煎后，CD4+、CD4+/CD8+均明显增加，与治疗前相比，有明显的差异性 。CD8+减少，对照组CD4+、CD8+、C4+cd8与治疗前相比无明显差异 。
【病案举例】
（1）患者，男，43岁 。患肝炎10余年，甲肝抗体阳性，乙肝表面抗原阳性，每在神疲乏力明显，谷丙转氨酶升高时，来我处用中药治疗 。1991年9月，因劳累过度肝炎复发，住院近2个月，因谷丙转氨酶（ALT）持续不降，予用大量清热解毒中草药，症状丝毫未减，采用干扰素注射后发热颇高，周身不适，患者畏惧继续使用，遂出院找余治疗 。1992年11月27日肝功能检查：ALT283U，硫酸锌浓度（ZnT）18U，乙肝表面抗原（HBsAg）阳性（1:18） 。就诊时，胃脘不舒，厌，右胁胀痛，掣引背部，乏力眩晕，腰腿酸软，咽燥咽痛，低热，夜卧难以入眠，颈与面颊见两枚蜘蛛痣，两手掌色朱红，舌红、苔黄腻，脉弦细兼数 。此乃寒凉药太过克伐胃气，胃气受挫，湿热壅滞，肝肾阴伤，治拟滋阴柔肝，清热利湿，扶养胃气方以一贯煎加减：北沙参15g，麦冬12g，当归12g，川楝子10g，山药15g，党参18g，鸡内金12g，茵陈20g，垂盆草30g，虎杖20g 。化裁服用25剂，症觉胃纳好转，咽燥痛见减，仍难入睡 。上方去鸡内金茵陈，加夏枯草、姜半夏各12g，以调和阴阳 。此方服14剂，患者能人睡，低热见退，精神好转，去夏枯草、姜半夏，加女贞子、山茱萸服28剂后，复查肝功能：ALT42U,ZnTT10U, HBsAg阳性（1:32）此湿热邪毒渐清，肝肾阴亏渐复，上方去虎杖、垂盆草，加黄芪、丹参，续以一贯煎治疗8个月，其间亦有波动，如蛋白比例倒置或较接近时选加鳖甲、肉苁蓉、紫河车，肝区痛明显时加郁金、蒲公英，有盗汗加熟地、穞豆衣等，最后4次肝功能化验皆正常，HBsAg（1:8），恢复工作，随访3年，病情无反复 。
按治疗慢肝肝肾阴虚证必须整体图治重视养阴柔肝，健脾益血，解毒化瘀，切忌辛辣、香燥、破气攻之品，以免耗伤阴血 。
（2）患者，男，52岁 。患乙肝1年未愈诊见胁肋隐痛，五心烦热，面颧潮红，自汗、盗汗，咳血量少，舌质紫，脉细数 。肝功能ALT210U/L, HBsAg（+） 。证属阴虚火旺，络伤瘀阻治以滋阴清热，宁络活血 。一贯煎出入：南北沙参、天麦冬、赤白芍、生熟地各15g，枸杞子、当归各10g，五味子、三七粉（药汁冲服）、怀牛膝（盐水炒）各6g 。服5剂，咳血止，余症状明显好转 。去三七粉、怀牛膝，继服10剂，症状基本消失 。去五味子、枸杞子，加藿香、佩兰各15g，炒苍术、紫苏梗、枳壳、法半夏各10g，服5剂，症状消失，查ALT正常 。
按本型常由湿热型、肝郁型发展而来，湿热久羁、清化太过、肝郁化火、阴伤不濡均可致阴虚火旺证治以滋阴清热，益肾柔肝 。虽以阴虚火旺为主要表现，然养阴太过则易助湿，出现纳少胸满、苔滑、脉濡等湿盛之证，故待阴虚火旺症状衰其大半即可适当伍入藿香正气汤加减以燥湿和中 。
（3）患者，女，45岁，工人 。自1992年月因恶心，食欲不佳，疲乏无力，肝区不适，经我院门诊检查：乙型肝炎病毒（HV）血清标志物测定属于大三阳，即 HBsAg、 HBeAg、抗-HBc均为阳性，抗HBs、抗-HBe为阴性，肝功能化验，谷丙转氨酶值为400U/L，诊断为乙型肝炎收入我科，经西医保肝，抗病毒等方法治疗3个月后，肝功能恢复正常出院 。但出院后，因疲劳、感冒、生气等原因，病情时好时坏 。谷丙转氨酶值波动不定，直至影响正常的工作、学习和生活 。于2004年5月17日见余要求中药治疗 。初诊时见：患者形体消瘦，两目暗淡，自诉头晕耳鸣，腰脊酸痛，右胁隐痛，心烦多梦，大便干燥，四五日一次，月经量少并迟延，舌红津少，少苔，脉沉弦细 。实验室检查：谷丙转氨酶300U/L, HBsAg（+） 。西医诊断：慢性活动性乙型肝炎，中医辨证为肝肾阴虚，虚火上炎 。治以滋补肝肾，滋阴清热 。方用一贯煎加五味子18g，丹参12g，牡丹皮12g瓜蒌仁18g，5剂后，胁痛，心烦多梦消失，大便通畅，继服一贯煎加女贞子16g，益母草10g，丹参12g，五味子12g.20剂后，患者头晕耳鸣缓解，肝功能检查正常，至今胜任正常工作，生活状态良好 。
【一贯煎加减治慢性肝炎医案】（4）患者，女，34岁，外来务工人员 。患者患慢性乙型病毒性肝炎2年，未进行过系统治疗 。就诊时主诉：右胁痛10多天，伴有腹胀、体倦乏力，纳差等症状，下午症状明显 。肝功能检查：HBsAg（+），谷丙转氨酶200U 。肝区压痛（+） 。中医诊断为：胁痛（肝郁气阴两虚），处方一贯煎加味：北沙参20g、麦门冬20g、生地黄15g、当归10g、枸杞子15g、川楝子5g、鸡骨草20g绵茵陈20g、北芪30g、焦山楂30g、板蓝根20g、茯苓15g 。上方服用0剂后，自觉症状基本消失，谷丙转氨酶降为25U, HBsAg（-） 。
（5）患者，男，40岁，1993年4月10日初诊，患肝炎9个月，曾以茵陈蒿汤加味、逍遥散、西药联苯双脂益肝灵等药治疗未愈 。自觉右胁隐痛，口苦耳鸣，五心烦热，头晕失眠 。脉细弦略数，舌淡红少苔 。肝功能：ZnT13U,ALT119U 。证属肝阴亏虚，拟滋养肝阴，舒肝调气 。予一贯煎加味，北沙参、旱莲草、女贞子、麦冬各12g，川楝子、白芍各9g，枸杞、五味子各15g，生地黄、丹参各30g，生甘草、柴胡各6g 。服10剂后胁痛减，内热消除精神好转，夜寐欠佳 。前方去柴胡加枣仁15g，再服30剂后，诸症悉除，夜寐安宁，复查肝功能全部正常 。再以一贯煎、二至丸加五味子、酸枣仁，隔日1剂，作巩固治疗 。全疗程2个月后，即能参加劳动 。多次肝功能复查正常59（6）患者，男，46岁 。曾患急性肝炎，经治疗1月余黄疸消退，肝功能恢复正常 。其后3个月来一直感到右胁肋隐痛、全身乏力、食欲减少，自服一般保肝药物及健胃助消化药物效果不显著 。此时肝功能正常，伴咽干、舌红少津，脉细数 。处方：生地、沙参、麦冬、枸杞子、当归各18g，杭白芍、石斛、绿萼梅、郁金、川楝子各15g，青陈皮、甘草各6g 。上方服7剂后患者自觉右胁疼痛见缓，精神振作，食欲稍增，原方续服15剂后诸症恙安 。
按肝炎治愈不久，肝阴不足，气机不舒，右胁肋隐痛而又见咽干、舌红少津、脉细数等症，此乃肝阴不足之象，肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，故投以一贯煎滋养肝阴，调整气机 。加用杭白芍、石斛以加强养阴增液，佐以郁金、绿萼梅、青陈皮，助川子疏肝理气之功，则诸症自除 。此方先后治疗肝炎后综合征30余例，效果满意，被如皋市中医院纳为协定处方配制成“护肝饮”投入临床使用29（7）患者，男，38岁，干部 。1986年6月10日初诊患者5月前因黄疸、右胁疼痛、厌食乏力在本院某病区住院，诊为“急性黄疸性肝炎” 。经治疗3月余黄疸消失，症状减轻，但肝功能持续异常：谷丙转氨酶160U，黄疸指数10U 。右胁疼痛、上腹胀满、嘈杂不适、纳差、便溏、溲黄、舌质红、苔黄腻、脉滑 。此乃肝肾阴虚、湿热未净 。治宜清热化湿、育阴活血 。处方：生地、北沙参、麦冬、当归、枸杞子、川棟子、白芍、川芎、绵茵陈、鳖甲、炒三仙各10g，丹参、白茅根各10g，川大黄6g，10剂 。二诊胁痛大减，嘈杂消失，舌红、苔黄，脉滑 。上方加三棱、莪术各10g，继服10剂三诊自觉无不适，溲清、大便成形，舌质淡红、苔薄白，脉滑 。复查肝功：黄疸指数5U，转氨酶25U 。原方去白茅根、大黄继服20剂痊愈 。
按肝炎患者阴虚与湿困兼见者颇多 。湿为阴邪，其性缠绵，易伤阳气，致气化不利，水湿内停 。湿困与阴虚虽病机不同，但互为因果，相互转化，促进了疾病的发展 。治宜化湿育阴，但要辨明是外湿羁留未清还是久病脾失健运所致的水湿内停前者应清化，宜酌加虎杖、茵陈、金钱草，尤应加大黄和白茅根以通利二便使湿热之邪得以排出 。后者应健脾化湿，可加四君子汤，尤应重用白术，大便成形者宜生用，便溏者宜炒用60
（8）患者，男性，32岁，1999年4月2日初诊 。患者倦怠乏力、胃纳不馨，肝区隐痛胀满不适，口干，夜少寐，大便干燥2年，经检查确诊为乙型肝炎，多方治疗效果不佳 。近1个月来上述症状加重，查肝功转氨酶增高 。症见舌质偏红少津，苔少微黄，脉弦细 。证属肝阴不足，气滞不运，治当滋阴疏肝，健脾益气，以一贯煎加味：生地15g、北沙参15g、麦冬10g、枸杞10g、当归1g、川楝子6g、白芍15g、莪术10g、草河车15g、虎杖10g、青蒿15g、苦参10g、焦山楂15g、甘草6g，每日1剂水煎分2次服 。10剂后诸症改善，15剂后肝区疼痛消失，纳食增加，舌面有津，夜寐仍欠安 。原方去虎杖，加栀子10g、酸枣仁15g，连服30剂后，精神振奋，体力恢复；上方减苦参，加连翘10g，嘱继续用药1个月 。后复查肝功，已转为正常，且肝炎病毒检测亦恢复正常 。
按该患者患乙型肝炎2年，加之素体阴虚，耗伤津血，则见肝之阴血不足，气机不畅，肝病及脾，致脾失健运 。廖师用一贯煎加味滋肝阴，养肝血，疏肝健脾，并用少量苦寒之品清热解毒，标本兼顾，气阴两护，缓缓而收效 。
（9）患者，男，39岁，1994年6月29日就诊患肝炎近1年，时轻时重，曾在县医院检查诊断为慢性肝炎主症：右胁肝区胀痛，口苦，五心烦热，住院经保肝治疗7周仍不见缓解，近期又加头眩乏力，食欲不振，患者要求中药治疗 。诊见：面色少华，舌红，乏津少苔，脉弦细而数 。此病机阴虚肝郁，治宜养阴疏肝，拟以“一贯煎“加减：生地15g，川楝子8g，玫瑰花5g，白花蛇舌草30g，上方服8剂后，诸症大减，舌有津液，惟食欲欠佳，于前方加淮山药12g，嘱服15剂，2个月后随访，情况良好 。
按本病虽湿邪为患，但病程日久，并过服清剂，导致气机升降失常，郁久化热耗伤阴液，以致不能濡养肝络产生胁痛，阴虚生内热，故口苦心烦，阴亏不能上荣则头眩；气机失调累及脾运，导致食欲不能 。
方中以生地、枸杞滋养肝肾，麦冬、沙参、当归养阴柔肝，川楝、玫瑰疏肝理气，配以白花蛇舌草清热利湿，中病后原方加淮山药益气健脾，故服2周后，诸症得以消除621 。
（10）患者，男，62岁，1994年4月30日初诊患慢性肝炎5年余，平素常感右胁疼痛，胃脘饱胀，纳谷欠振，曾数次作肝功能及B超等检查，诊断为“胁痛（慢性肝炎）”，屡服中药活血化瘀、清热祛湿等方及益肝灵、齐墩果酸等药，病情时好时差 。4月初胁痛又作，绵绵不休，呈钝痛性，伴口干欲饮，时有齿衄，心中烦热，溲黄便干，于4月30日本院求诊，舌红少苔，脉细弦，乃久病体虚，肝肾阴虚，脉络失养之证，投予一贯煎加味：北沙参15g，生地15g，枸杞子12g，麦冬10g，当归身10g，炒川楝子6g，青蒿12g地骨皮10g，玉竹15g，生白芍10g，炒枳壳6g，生甘草5g 。服7剂病情明显好转，胁痛不甚，口干不显，大小便正常，继续服用原方1月，病情基本痊愈，复查肝功能正常，患者能参加一般体力劳动，随访半年，患者一切正常 。
按《金匮翼·胁痛统论·肝虚胁痛》云：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛 。”肝在脏为阴，而动为阳用 。患者病5年余，久病肝肾阴虚，肝失所养，经脉绌急，肝气横逆，故而胁痛绵绵不休，伴有一派阴虚之象，投予一贯煎，既能滋养肝肾之阴，又能理气疏肝，通利血脉，故肝络渐至和畅，则胁痛可渐愈14 。
（11）患者，女，39岁，1988年9月11日初诊 。患者发现乙肝五项大三阳已年余，肝功能正常，先后服药百余剂，复查乙肝五项如故，慕名前来求诊 。诉胁部隐痛，纳差口苦，困倦乏力，头晕目涩，腰背酸楚，下肢无力，面色黧黑，大便时干时溏舌暗红、苔少，脉虚弦略散 。证属肝肾阴虚瘀血阻滞之胁痛，治则滋补肝肾，活血化瘀 。方药：沙参、川楝子各12g，麦冬、生地、五味子、桃仁、红花、枸杞子、五灵脂、元胡各10g，当归、赤芍、炒白术各15g，丹参30g，6剂水煎服 。二诊：口已不苦，胁痛减轻，余症同前，上方去元胡加黄芪、焦三仙各15g，6剂水煎服 。三诊：诸症减轻，纳谷增进，精神好转，脉舌同前 。处方：沙参、枸杞子、生地、川楝子、灵芝各10g，麦冬、当日、赤芍、五味子各12g，炒白术15g，丹参、黄芪各30g，桃仁、红花各9g，6剂水煎服 。并用上方为丸剂每日服用3次 。四诊：共服30余剂后精神旺盛，纳谷增进，已无腰背酸痛，头晕眼花之感觉，面色黑里透红且有光泽，大便1日1次，复查乙肝五项 HBeAg弱阴，思想负担减轻，对治疗疾病增强信心，观其舌淡红苔薄白，仍以上方增减，先后坚持治疗半年，服药百余剂，先后在咸阳市防疫站及第四军医大学一附院化验乙肝五项正常而告愈，随访10年未再复发63
（12）患者，41岁，个体经营者，病已三四年，肝脏肿大持续在肋下2~2.5cm，脾不能触及，肝功能无明显异常，二对半1、3、5项阳性，肝四项中甲胎蛋白80U 。主诉：两胁滞痛，右侧为甚，脘腹痞胀，倦怠无力，面色黧黑 。曾服疏肝理气、化湿祛瘀之方达80余剂，症情不减，形体消瘦，竟至口苦咽干，眩晕不寝，胁痛加剧，大便秘结，诊脉关弦尺弱，舌绛，苔薄、中裂，乃阴虚血燥、肝郁横逆之候，法当清滋柔润，以柔其刚悍之气 。处方如下：北沙参12g，生地15g，麦冬10g，枸杞子12g，当归5g，川楝子5g，酸枣仁12g，柏子仁12g，生麦芽30g，瓜蒌仁15g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g连服7剂，腑行通畅，胁痛大减，仍以原方出，服药50余剂，临床症状基本消失，二对半呈1、4、5阳性，肝四项指标亦有改善，甲胎蛋白降至正常，肝肿亦缩小至1cm左右 。
按胁肋滞痛，胸痛腹胀，兼见口苦咽干心烦不寝，脉象虚弦，舌红而燥等症，乃属阴虚血燥，肝木横逆，治宜清滋，切忌香燥，以一贯煎为主，收效颇佳 。
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