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当归芍药散加减治类风湿关节炎干医案

类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，本病又称为类风湿病 。类风湿关节炎是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病 。该病好发于手腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布 。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残 。
从病理改变的角度来看，类风湿关节炎是一种主要累及关节滑膜，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病 。类风湿关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等 。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变 。
中医学认为风湿性疾病多属于中医痹证的范畴 。《素问·痹论》云“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”，又云“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热” 。《金匮要略》
以及后世医家明确提出了“风湿”、“湿痹”“风寒湿痹”等的病名 。
【当归芍药散加减治类风湿关节炎干医案】痹证为“风寒湿三气杂至合而为痹”，临证时需辨析三者之中孰轻孰重，以风湿为主者称为“风湿痹”；以寒湿为主者称为“寒湿痹”；风寒湿三气兼重，称为“风寒湿痹”；感受湿热之邪为主，称为“湿热痹” 。
【病案举例】
患者，51岁，女性，主诉右下肢沉重倦怠40岁时患类风湿关节炎服用柳氮磺胺吡啶及甲氨蝶呤治疗 。后因右膝关节肿胀及小腿水肿，步行时沉重倦怠而就诊 。症见：右小腿水肿左手关节及双足关节强直，左肘关节变形，右膝关节浮动感，肿胀明显 。轻度正细胞正色素性贫血 。患者自觉腰以下畏寒明显，易疲倦，忧郁，进食有异味感，腓肠肌易痉挛，下半身沉重，站立易眩晕等 。关节疼痛遇冷加重、遇温则缓解 。舌暗红、稍干，苔白，脉稍浮实、数迟适中腹诊：腹软、脐上悸、胃有振水音、小腹不仁、脐旁压痛 。辨证为气虚兼郁、血虚、水滞 。治疗：给予当归芍药散末6.0g和制附子末15g，2周后疼痛未见改善，但全身倦怠及抑郁改善 。4周后，因疼痛将甲氨蝶呤6mg/周增至8mg/周；因口干、关节挛缩、变形等并用桂枝芍药知母汤，将制附子末改为白附子1.5g.2个月后右下肢水肿改善但疼痛同前，遂将附子增至2.5g.2个半月后右膝关节肿胀明显减轻，C-反应蛋白降低 。因疼痛、下肢冷尚未改善，将附子增至3.5g 。个月后类风湿关节炎综合评价（炎症指标、疼痛及肿胀关节数、自觉症状、机体功能评价）改善率为50%，疼痛明显改善 。甲氨蝶呤加量后，全身倦怠及抑郁症状反而减轻，生命质量显着提高 。
按：长期应用甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎易出现间质性肺炎、全身倦怠等副作用 。日本学者应用当归芍药散加附子使甲氨蝶引起的倦怠等副作用得以改善，其根据中医学“有是证用是方”，辨为血虚、水滞之证，故用之有效 。体现了仲圣方在治疗现在病时的良好效果二、 Graves病
Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿或 Basedow病，起病缓慢，是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫疾病，有显着的遗传倾向 。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故又称为毒性弥漫性甲状腺肿 。Graves病是甲状腺疾病，但是临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征、皮损和甲状腺肢端病等 。临床可见疲乏无力、不耐热、多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热（危象时可有高热）等高代谢症状；甲状腺呈弥漫性对称性肿大，质软，可随吞咽上下移动；可在甲状腺上、下叶外侧听到血管杂音（为连续性或以收缩期为主的吹风样杂音），明显时整个甲状腺区均可听到；甲状腺可触及震颤（以腺体上部较明显） 。患者易激动，伸舌或双手向前平举时有细震颤，伴失眠、焦虑烦躁、多疑等精神、神经系统症状 。中医认为 Graves病属“瘿病”
的范畴，多由于情志不畅、肝气郁结，或忧怒无常、气机失调导致经络瘀阻、痰湿凝滞而成 。
【临床应用】
杜氏等3根据多年的实践经验，以当归芍药散随证加减组成具有活血祛瘀、化痰散结作用的方剂治疗取得了良好的效果 。用当归芍药散为主方，气虚者加黄芪30g、红参6~10g；气阴两亏者合用生脉散；肝火旺盛者，加用丹栀芍药散；痰湿内结者，加用二陈汤 。每日1剂，水煎分3次温服 。结果治疗组40例，临床控制19例，显效11例，有效6例，无效4例，总有效率90% 。

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