平胃散加减治慢性肾功能不全医案
临床上因慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等肾脏疾病久延不愈,或糖尿病合并肾病等疾病后期常出现慢性肾功能不全.这类病人多见有水肿、脘腹痞满、恶心呕吐、厌食、大便秘结或稀溏,小便少,神疲乏力,面色少华,舌苔厚腻,脉细濡或弦滑.中医辨证属虚实挟杂,肾虚脉络瘀阻为本,湿浊毒邪壅滞为标.急则治其标,予燥湿化浊,运脾和胃为主."诸湿肿满,皆属于脾".慢性肾功能不全氮质血症每多以厌食、呕恶、腹泻等为最早出现的临床表现因而我们认为,该病虽系肺、肝、肾三脏相兼为病,并在长时期水湿停留的邪正相争的病理基础上,导致气机紊乱,升降失常,以致清浊相混,虚实夹杂的极复杂的病理过程.然脾失健运,湿浊中阻是这一极复杂的病理过程中的一个关键性的重要环节.因此健脾燥湿,芳香化浊则成为临床上的重要的治疗方法之一.平胃散具有燥湿健脾,行气导滞之效,一般用于寒湿积滞,阻于脾胃,症见脘腹胀满,呕恶困倦,便溏苔腻等症为主要症状的慢性肾功能不全患者.
杨文友等在临床上应用平胃散加味治疗慢性肾功能不全氮质血症患者25例,其中取得完全缓解22例,好转3例的满意效果68.田一飞等在临床上应用平胃散加味治疗慢性肾功能不全氮质血症患者66例,基本方药:由苍术、厚朴、陈皮、甘草四药组成.水肿加猪苓、泽泻、茯苓;脘腹胀满加大腹皮、广木香、草果仁、草蔻仁;恶心加藿香、砂仁,结果:完全缓解54例,好转11例.包富明70等选择符合慢性肾衰竭诊断标准的患者32例,所有患者均以平胃散为主加减治疗.
基础方:苍术18g,厚朴15g,陈皮15g,甘草10g,生姜10g,大枣7枚,半夏12g,大黄20g(后下),淡竹茹15g,茯苓15g,桂枝10g,白术20g,益母草25g,丹参15g,川芎12g,郁金15g每日1剂,20天为1个疗程,最多不超过2个疗程.经过平胃散治疗后,患者消化道症状均有不同程度改善,尤其是恶心呕吐症状全部得到缓解,食欲不振及腹胀症状也大部分得到控制,表明平胃散具有很好的调整慢性肾衰竭患者消化功能的作用,对延缓慢性肾衰竭的进展也会起到一定的作用.
【病案举例】
例一:刘某,男,56岁,干部,1997年5月16日初诊.反复浮肿2年余,近半年病情加重,曾2次住院治疗,均诊断为"肾功能不全"患者面色萎黄,虚浮肿胀,排尿困难,头晕心悸,泛恶呕吐,不能进食,下肢轻度浮肿.查:血压24/16kPa,血红蛋白53g/L,尿素氮22.5mmol/L,肌酐473.5 umol,二氧化碳结合力13.6 mmol,舌淡白胖嫩,舌苔灰白厚腻垢浊,脉虚弦.诊断为"慢性肾功能不全,肾性贫血".中医辨证:湿浊中阻,气化不利.治用胃苓汤合大黄附子汤加减:苍术12g,白术10g,茯苓15g,泽泻10g,猪苓10g,车前子30g(包),厚朴10g,陈皮10g,清半夏10g,旋覆花10g,生大黄10g,炙附片10g,炙甘草5g,大枣5枚,通草5g,5剂水煎服.二诊小便排泄已较前明显通畅,泛恶呕吐已减,能进食.舌苔白腻尚厚.原方继服12剂,小便通畅,进食香,浮肿已消,面部已有红润,舌转淡红,苔薄白微腻.查:血压22/12kPa,血红蛋白82g/L,尿素氮11.35 mmol,肌酐293.49mol/L,二氧化碳结合力1.62mmol/L,诸症皆缓按:肾功能不全可归属于中医"癃闭"、"关格"的范畴.《证治汇补·癃闭附关格》篇说:"关格者…必小便不通,旦夕间,徒增呕恶,此因浊邪壅塞三焦,正气不得升降,所以关应下而小便闭,格应上而生吐呕,阴阳闭绝,一日即死,最为危候."本证患者排尿困难,纳呆不食,泛恶呕吐,舌苔灰白厚腻垢浊,乃湿浊中阻,气机不利,三焦气化受阻,即所谓关格不能.故用理气化浊,通阳化气之胃苓汤合温阳导滞泻浊之大黄附子汤,使湿浊得化,阳气宣通,前后分消,诸症较快得到缓解.
例二:杨某,男,25岁.1996年8月15日初诊患者既往有慢性肾炎病史1年余,水肿反复发作,尿蛋白一直在(++~+++).1个月前无明显诱因突发颜面浮肿,随即漫延全身,伴腰背疼痛,双下肢软弱无力.望诊:面色白,神疲乏力,舌淡尖红,黄腻尿蛋白(++),红细胞(+++).中医辨证:肾虚湿阻,毒邪壅滞化热,急则治其标,燥湿化浊,运脾和胃为主,辅以清热利尿.平胃散加萆20g,蝉蜕15g,藿香15g,佩兰15g,法半夏12g,益母草20g,大腹皮20g,车前子30g,金钱草30g.服药15剂后,患者水肿消失,症状明显缓解,尿蛋白(+).后续用上方加减3剂,诸症消失,尿检蛋白(-),随访1年未复发.
按:临床上因慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎久延不愈,或糖尿病并肾病等疾病迁延后期而致慢性肾功能不全中医辨证属虚实夹杂,肾虚脉络瘀阻为本,湿浊毒邪壅滞为标.急则治其标,予燥湿化浊,运脾和胃为主.方用平胃散加味治疗以健脾化湿,加用益母草活血化瘀,利尿能改善肾脏血流量,增加肾小球的滤过率;大腹皮,金钱草等利湿通淋药以提高肌酐清除率
例三:王某某,女,62岁,工人.慢性肾炎病史15年,因劳累后复发,浮肿,尿少.伴恶心呕吐,腹胀痞满,大便溏薄,面黄晦暗.舌体胖大有齿痕,苔白厚腻,脉弦滑.查体:血压160/90mmHg.检查提示:尿检:蛋白(+++),红细胞(+++),白细胞5~6个,颗粒管型(+);血常规:血红蛋白10g/L;现肌酐5.5mg/dl.诊断:慢性肾炎、肾功能不全,氮质血症期;中医辨证为脾虚湿困,浊邪内蕴.治以运脾燥湿,行气利水之法,药用:苍术10g,厚朴15g,陈皮10g,猪苓15g,泽泻10g,木香5g,大腹皮20g,秦皮10g,草果仁10g,砂仁15g,甘草10g.治疗1个月后,症状及体征完全消失,肾功能恢复正常,尿常规示蛋白(±),病情完全缓解出院.
【平胃散加减治慢性肾功能不全医案】按:平胃散具有燥湿健脾、行气导滞之效,一般用于寒湿积滞之证.湿邪阻于脾胃,症见院腹胀满,呕恶困倦,便塘苔腻等症."诸湿肿满,皆属于脾",慢性肾功能不全氮质血症每多以厌食、呕恶、腹泻等为最早出现的临床表现,因而我们认为该病虽系肺、脾、肾三脏相兼为病,是一个清浊相混,虚实夹杂的极复杂的病理过程.然脾失健运、湿浊中阻是这一极复杂的病理过程中的一个关键性的重要环节.
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