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平胃散加减治糖尿病医案

糖尿病是一种全身慢性进行性疾病.由于胰岛细胞不能正常分泌胰岛素,因而胰岛素相对或绝对不足,以及靶细胞对胰岛素敏感性的降低,而引起糖、蛋白、脂肪和水、电解质代谢紊乱,使肝糖原和肌糖元不能合成.临床表现为血糖升高、尿糖阳性及糖耐量降低,典型症状为"三多一少",即多饮、多尿、多食和体重减轻;久之,相继伴有一系列并发症出现.
糖尿病在中医属"消渴".《素问·奇病论》中指出:"…名曰脾瘅…此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其上溢,转为消渴."长期嗜食肥甘厚味之品,积热内蕴,产生消渴,久而损伤脾胃,生湿化浊,一般认为与肺胃燥热、肾虚有关.有主燥热;有主阴虚;有主阴虚为本,燥热为标者.虽然有上、中、下三消之说,上、中、下三消分治,但临床用药效果亦多有不满意者.随着对消渴病的认识水平日渐提高,除从阴虚、燥热、肝、肾、瘀血等论治外,消渴病从脾论治亦日益受到关注.而脾虚湿盛,湿阻中焦型消渴病亦较常见.消渴病人常见形体肥胖,口渴,口有甘味,多食,多尿或尿浊、尿有甜味,乏力,舌质淡或暗,苔白厚腻,舌体胖大,边有齿痕,脉滑或濡缓.其病多因嗜酒、过食肥甘、好逸恶劳、缺乏体育锻炼所致.嗜酒者多湿,肥胖者多湿,虽病久有燥热表现,但早期痰湿表现者十有八九.求其根本应痰湿为先,后因痰湿郁久化热乃成燥热之象.治疗之法,追其本,求其源,早治应燥湿降浊,临床验之效果较养阴为优,故提出治消渴之法应以"燥湿降浊"为先.且糖尿病以阴虚为本,日久导致气阴两虚;加之患者既往多有饮食不节,又长期服用降糖药,易损伤脾胃,终致脾胃虚弱,健运失司,水湿不化,湿滞中焦,升降功能失调,从而出现一系列脾胃病变的症状.中医辨证属脾胃虚弱,湿滞中焦.治疗当予健脾燥湿,行气和胃之法,方以平胃散加减化裁.并且中药具有改善脾胃自身功能的作用,可增加胃肠蠕动,调节胃肠神经,还可以提高机体对药物的敏感性,从而改善消化道症状,提高降糖药物的吸收和利用.
崔东晓等采用加味平胃散配合脉络宁注射液治疗糖尿病周围神经病变35例,并与维生素B1、维生素B2治疗25例对照观察,治疗组治疗后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血浆黏度、红细胞比积明显改善,与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.01),与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.01.白清以平胃汤加味治疗糖尿病胃轻瘫57例,在一般治疗控制血糖的基础上,予以健脾和胃之平胃散加减治疗.药物组成:苍术15g,厚朴10g,陈皮15g,半夏10g,竹茹10g,甘草3g.15天为1个疗程,治疗2~3个疗程后统计疗效治疗组57例中显效25例,占43.86%有效27例,占47.37%;无效5例,占8.77%;总有效率为91.23%
【病案举例】
例一:李某,女,67岁.患糖尿病多年,血糖持续在13-1 9mmol9之间,尿糖(+++~++++因胃脘痞胀疼痛,不能进食,恶心呕吐而就诊.患者,老年女性,形体羸瘦,卧床不能起坐.
自述口干不欲饮,小便反少.舌质淡白胖嫩,舌苔白黄厚腻垢浊,脉浮细而弱.证属湿浊中阻,胃失和降,脾运受阻.治当燥湿化浊,和胃运脾,兼以清利.方用平胃散加味:苍术12g,白术10g,陈皮10g,半夏10g,桂枝10g,杭白芍10g,茯苓15g,泽泻10g,猪苓10g,生甘草5g,生姜5片.3剂,日1剂,水煎2次分服.二诊,恶心呕吐已愈,胃脘痞满疼痛、口干等症明显减轻,饮食已有香味,小便量增加,舌由厚转薄.原方去陈皮,继服5剂.三诊,胃脘痞满疼痛已愈,饮食渐增,舌质渐转红,苔薄微腻,查尿糖(+).原方苍术改为6g,加石斛12g,继服5剂后,饮食如常,自能下床活动,面有红润,尿糖连续3次转阴,血糖6.2mmol/L,改用四君子汤加减续服,以巩固疗效3按:糖尿病属中医"消渴"范畴,向以三消治之.上消清热润肺,中消清胃养阴,下消滋阴补肾.但该病多因啖食肥甘厚腻而发,《外台秘要·消渴方》篇说:"饮啖无度,咀嚼酢酱,不择酸咸,积年长夜甜兴不懈,遂使三焦猛热,五脏干燥,木石犹可焦枯,在人何能不渴?"说明肥甘厚腻乃消渴病之元凶.脾以运化为功喜燥而恶湿:甘腻之物最能助湿生热,以致脾胃壅滞,气化受阻,水津不布,壅塞痞阻,血糖升高及不能进食.该患者血糖高达19mmol/L,胃脘痞满,胀痛呕恶,不能饮食,且舌苔白黄厚腻,垢浊不清,显示湿浊中阻,运化不能所致.故以芳香化浊,行气利湿,宣通气化之平胃散加味治之,方中苍术健脾燥湿,能使湿去而脾运有权,脾健则湿邪得化脾气之转输,湿邪之运化,皆赖于气之运行,况湿邪阻碍气机气滞则湿郁;方中以厚朴为臣,行气而兼祛湿,与苍术相伍,燥湿以健脾,行气以滑湿诸药合用,共奏健脾燥湿、理气和胃之功,使脾健运化转输正常,清升浊降,则诸症消失.不但胃脘痞痛缓解,且血糖、尿糖也随之而降为正常例二:患者,男,34岁,于2001年3月查体发现餐后血糖16.9 9mmol,经2次复查空腹血糖均在11.mmoL以上,经查血清C肽及胰岛素等确诊为"2型糖尿病".即给"达美康"、"二甲双胍"等降糖药治之,血糖虽有所下降但空腹血糖仍未低于8mmol/L.于同年5月10日加服生地黄、熟地黄、天门冬、麦门冬、天花粉、知母之属的中药汤剂,每日1剂.1个月后仍未将空腹血糖控制在8 8mmolL以下,于同年6月20日就诊于我门诊.视患者体肥胖,舌胖苔白滑.问患者知素嗜酒,喜肥甘,脉滑.患者现痰湿之象故停用滋阴之品,改用燥湿降浊之法.以平胃散加减,处方:苍术30g,厚朴15g,柴胡10g,陈皮10g,大黄15g,法半夏15g,木瓜15g,黄连10g,天竺黄10g,泽泻15g,山楂20g.每日1剂,水煎2次,饭后1小时分服.初3剂患者大便稀,次数多,后大黄改炒用,则大便每天保持2次.9剂后复查空腹血糖为5.44mmol,自觉乏力消失,精神充足.后嘱其用上方10剂,除大黄外,煎3次,取汁浓缩至300ml左右加生大黄粉100g,生山药粉600g左右为丸,每服3g,日服2次以巩固之,随访1年半,复查空腹血糖10余次,均未超过6 6mmol
例三:患者,男,39岁,1月前查患糖尿病,空腹血糖最高达16. 1 mmol/L
,早期服用"二甲双胍"、"消渴丸"等降糖药物,3周后复查空腹血糖控制不理想,加用中药滋阴之属汤剂,服用1个月有余,空腹血糖从未控制到9mmol/L以下.再诊时,视病人体胖,舌淡红苔白滑,且患者嗜肥甘,饮酒未限,大便时干脉滑稍沉故辨证为痰湿内壅,弃滋阴改燥湿降浊之法,用平胃散加减,处方:苍术30g,厚朴20g,茯苓20g,法半夏15g,柴胡10g,大黄15g,陈皮10g,黄连10g,天竺黄15g,泽泻20g,山楂20g,炒神曲15g水煎服,每日1剂,水煎2次,饭后1小时分服.服后稍腹痛,嘱大黄先煎30分钟,保持大便溏,每天2次.服药13剂后,复查空腹血糖5.3mmoL,自觉身轻,精神爽.后嘱其用上方10剂,除大黄外,煎3次,取汁浓缩至300ml左右,加生大黄粉100g,生山药粉600g左右为丸,每服3g,日服2次以巩固之.随访1年,病情稳定,复查13次空腹血糖均在正常范围5
按:《内经》认为五脏虚弱、过食肥甘、情志失调是引起该病的原因.纵观临床因禀赋不足者少,饮食失节者众.长期过食肥甘、醇酒厚味,静而少动,脾失健运,痰湿内停,致体虚肥胖脾失健运,痰湿内停,不能输布水谷精微,下注而成糖尿病.即《素问》所说:"此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也."例二例三两例患者均为肥胖之人,嗜食肥甘厚味,空腹血糖控制不佳.胖人多湿,过食肥甘醇酒厚味又生湿痰,结合临床除湿降浊效彰,可见糖尿病多是湿浊所为,故提出糖尿病治疗应以降浊为先,而临床验之确较滋阴为优.至于该病后期阴虚症状较显着,治之之法仍不能抛弃湿浊致病之根本,加用苍术、厚朴、大黄之属,才能取得满意效果
例四:吴某,男,52岁,于1998年10月2日来诊.患"糖尿病"1年余.症见"三多"并伴有脘腹胀满,嗳气五心烦热,神疲乏力,夜寐不安,大便偏干,小便微黄.测空腹血糖17.2mmol/L,尿糖(+++).查外院病历,电子胃镜示:慢性胃炎.舌质红微紫,苔薄白微腻,脉细略滑.此证阴虚内热为本,湿浊内蕴为标,治当标本同治,即滋阴清热,燥湿运脾.投增液汤合平胃散加味:玄参15g,麦冬15g,生地黄15g,陈皮12g,苍术15g,厚朴12g,甘草3g,女贞子12g,旱莲草12g,乌梅10g,薏苡仁30g,紫丹参15g服药30天后,脘腹胀满除,余症减,测血糖15.1mmol/L,尿糖(+.标证已去,固本为主,以上方稍加减与黄芪生脉散合二至丸加味交替治疗,30天后诸症微,测血糖7.1mmol/L,尿糖阴性.再以上两方稍化裁交替为治3个月后,血糖正常,尿糖阴性.予饮食调理,间服中药治疗至2000年3月停药,仅以小剂量消渴丸治疗,至该年底停服.现病情平稳.
按:增液汤出自《温病条辨》,具有滋阴清热,润肠通便之功.主治阳明温病.平胃散源于《太平惠民和剂局方》,具有燥湿运脾,行气和胃之效,主治湿滞脾胃.两方伍用,就其药物组成及功效来看,一方面滋阴润燥,另一方面燥湿行气.是或存在矛盾,但临床上细察之,阴虚与湿滞共现,并非鲜见.就病的缓急及证的标本而言,笔者体会,只要病位以中、下焦为主,辨证为既有阴虚(气阴虚或肾阴虚),又具湿滞(寒湿或湿热)的疾病,均可用此两方伍用为主加味治疗.
例五:唐某,男,77岁,因反复恶心、呕吐20多年,加重4天伴消瘦,乏力,头昏而入院.患者1972年就诊断为"2型糖尿病".长期服用降糖药,如:优降糖、消渴丸、美吡达、达美康、二甲双胍.其中二甲双胍一直服用,其他降糖药交替使用.患者2000年7月21日晚餐进食后出现胸闷,气短,出冷汗,打喷嚏,家人以为是受凉,给予"藿香正气丸"1粒.当晚11时左右,出现频繁的恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,气味酸臭,后又吐出一些黄稠黏液物.反复呕吐6~7次,家人又给患者口服维生素B1、B6各2片,服后呕吐仍不止,又给服"雷尼替丁"2片,呕吐症状稍有减轻,但恶心症状仍然存在.夜里3时左右又开始出现剧烈的呕吐,吐出黄色黏液物,并伴有出冷汗,全身无力,头昏,上腹隐痛,泛酸.刻诊:舌淡有齿印,苔白腻微黄,脉弦滑.根据舌淡苔白腻,中间微黄,另辨证属湿阻中焦,肝胃不和.处方:香10g,砂仁12g,太子参15g,厚朴10g,苍术12g,陈皮10g,法半夏12g,黄连6g,吴茱萸3g,乌贼骨3g,瓦楞子30g,浙贝母10g,延胡索12g 。
【平胃散加减治糖尿病医案】按:糖尿病患者尤其是病程较长的患者易并发有胃自主神经受累,以致出现胃动力低下,排空延迟的胃肠功能紊乱,出现恶心、呕吐,严重者可导致电解质紊乱,再加上长期服用"美吡达、达美康"等降糖药而加重上述症状而不能进食.根据笔者经验,应用平胃散加减治疗糖尿病,服用"美吡达、达美康"等降糖药后而出现的严重的胃肠道反应有一定效果.其证应是湿阻中焦,应采用化湿健胃的平胃散,湿去后考虑患者毕竟病程已有20多年,脾胃气虚,因此采用健脾补气的香砂六君汤加减而收功.

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