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通窍活血汤加减治脑梗死医案

脑梗死属中医学"中风"范畴,其发病机制以肝肾阴虚为根本,涉及外风、肝火、心火、湿痰、气虚、血瘀等几个方面,如《素问·风论篇》云:"风之伤人也,或为偏枯",又云:"大怒则形气绝,使人薄厥".刘河间力主:"心火暴甚".朱丹溪主张:"湿痰致病",王清任以"气虚血瘀"立说,患者素体气血不足,心脾、肝、肾阴阳失调,则阴亏于下,阳亢于上,挟痰上逆,蒙蔽清窍,气血运行受阻,肢体筋脉失于濡养而致本病.《医林改错》说:"凡遇是症,必细心研究,审气血之荣枯辨经络之通滞."《医学衷中参西录》中亦指出"气血虚者,其经络多瘀滞…以化其瘀滞,则偏枯除."均指出了气血亏虚或瘀血阻滞经络在本病过程中的重要性.故治疗上当法以活血通络为基础,方宜通窍活血汤,随证加减.
对脑梗死的治疗近年来虽然有了不少进展,但超早期溶栓由于设备及时间因素真正能实施的例数很少.中医药在中风病中的治疗作用目前已经得到了共识并逐渐重视起来,在西医常规治疗基础上采用活血化瘀中药治疗能明显提高治疗效果,但是关于中医应用的RCT研究仍然很少,中药的作用机制还没有明确的阐述.
【病案举例】
周氏观察在西医常规治疗的基础上加用加减通窍活血汤治疗脑梗死,临床疗效满意.选88例发病在7小时内的患者,且均符合1988年全国中风病协作组青岛会议通过的《风病中医诊断疗效评定标准》
及第二次全国脑血管病会议第三次修定的《急性脑血管病的诊断标准》,观察对象随机分为治疗组和对照组,治疗组以西医常规治疗的同时加用加减通窍活血汤:当归15g,桃仁10g,红花10g,川芎10g,赤芍15g,葛根20g,桂枝10g,黄芪30g,大黄10g,甘草6g每日1剂,分2次服,神志不清者由胃管注入.15天为1个疗程,连服2个疗程.
西医治疗组以吸氧、调整血压、控制脑水肿、抗血小板聚集及扩张脑血管、抗自由基等综合治疗.1个月后观察疗效.疗效评定标准参照《中风病中医诊断疗效评定标准》,分为基本痊愈、显着进步、进步、无变化、恶化和死亡6级.结果:治疗组总有效率86.67%,对照组总有效率67.44%,两组疗效有显着差异.说明加减通窍活血汤可明显提高西医常规治疗的效果.
梁氏报道通窍活血汤在配合西医常规疗法的应用能够明显提高脑梗死患者的远期疗效.观察脑梗死患者204例,均符合以下诊断标准:①发病突然迅速出现局限性神经功能缺失症状并持续24小时以上可以用某一血管综合征解释;②脑CT/MR发现梗死灶;③排除了脑出血、脑卒中和炎症疾病.随机分为治疗组和对照组各102例,两组的基线一致,对照组治疗方法:肝素钠缓慢静脉滴注,第2天减量应用,连用4天,阿司匹林口服.入院后立即应用3天停用,肝素钠治疗结束后继续使用1~3个月,监测PT情况调整用量,有6例患者对阿司匹林无法忍受改用氯吡格雷片75mg,每日1次口服.配合脑保护治疗(盐酸氟桂利嗪胶囊、门冬氨酸钾镁、维生素C、维生素E等)如有高血压、糖尿病、高血脂等则对症治疗.后期配合肢体功能锻练和语言训练.出院后继续服用阿司匹林、尼莫地平、脑复康和降压、降糖、降脂等药.
治疗组在对照组治疗方案的基础上口服通窍活血汤加味,药用桃仁12g,红花10g,川芎10g,当归头10g,生地15g,赤芍10g,升麻6g,桔梗10g,生姜15g,地龙10g,黄芪60g,每日1剂,水煎2次,连服15天.后期和出院后继续用补阳还五汤和参苓白术散加减治疗.结果显示,两组近期(1个月)疗效无明显差异;但半年及1年内再梗死率和死亡率治疗组明显低于对照组;1年内生活能自理病例明显高于对照组.通过梁氏的临床观察,表明治疗组在提高患者生活质量方面和降低再梗死率及死亡率方面优于对照组.中药辅助治疗虽然没有增加近期疗效,但从中长期患者的再梗死率、死亡率和提高生活质量方面中药治疗的确有明显优势,而且患者乐意接受,提高了治疗的依从性.
高氏等观察活血通窍汤运用于脑梗死患者比单纯运用西医治疗效果明显,60例患者均于发病72小时内入院,随机分为治疗组和对照组,两组年龄、性别、发病时间、 NIHSS评分等差异,所有入选患者均符合诊断标准,西医参照1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准制定,中医辨证标准参照《中药新药治疗中风病临床研究指导原则》、《中风病辨证诊断标准》拟定.对照组予以西医常规护理治疗,保持正常的水、电解质及酸碱平衡,给予抗血小板和降纤治疗.治疗组在对照组基础上,加用加减通窍活血汤:白参10g,当归10g,黄芪15g,赤芍15g,川芎10g,红花10g,桃仁1g,红枣15g,麝香0.5g(冲服),葱白10g(后下),石菖蒲10g.两组均治疗2周后进行疗效评价.疗效评定标准按全国第四届脑血管病学术会议修订的神经功能缺损程度标准以及《中药新药治疗中风病临床研究指导原则》、《中风病辨证诊断标准》,分别于治疗前、治疗后2周进行评定.结果显示,两组临床疗效比较差异无显着性(P>0.05),表明两组在改善临床疾病疗效方面效果等同.两组中医证候疗效经统计学处理差异具有显着性(P<0.05),在证候改善方面治疗组优于对照组.表明在改善神经功能缺损评分方面治疗组与对照组具有相同的效果;在改善高敏C反应蛋白水平方面治疗组与对照组具有相同的效果.
【通窍活血汤加减治脑梗死医案】高氏认为,通过本次临床观察,结合既往的相关研究,显示高敏C反应蛋白参与脑梗死的病理生理过程,其水平可反映脑梗死相关的炎性反应程度及梗死灶是否稳定,较强的炎性反应同样可加剧梗死区缺血伴暗带,加重脑损害.应用加减通窍活血汤配合西医常规疗法可降低高敏C反应蛋白浓度,减轻炎性反应,但其确切的机制尚需进一步研究.

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