三仁汤加减治流行性出血热医案、配方
流行性出血热
流行性出血热又称肾综合征出血热,是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病,流行广,病情危急,病死率高,危害极大.世界上人类病毒性出血热共有13种,根据该病肾脏有无损害,分为有肾损及无肾损两大类.在我国主要为肾综合征出血热.在病原体未解决前,在我国称流行性出血热;在朝鲜称朝鲜出血热在俄罗斯称出血性肾病肾炎;由于特异性血清学诊断的确立及病原学的解决,1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热.现我国仍沿用流行性出血热的病名.
本病是由病毒引起以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病.是以发热、出血倾向及肾脏损害为主要临床特征的急性病毒性传染病.本病主要分布于欧亚大陆,但肾综合征出血热病毒的传播几乎遍及世界各大洲.在我国已有半个世纪的流行史,全国除青海、台湾省外均有疫情发生.八十年代中期以来,我国本病年发病数逾已10万,已成为除病毒性肝炎外,危害最大的一种病毒性疾病.
本病诊断要点:1.在流行地区、流行季节(11~次年1月及5~7月)、有与鼠类直接或间接接触史.
2.起病急骤,以发热、出血现象、低血压、急性肾功能损害等为本病特征.
3.典型病例有下列五期经过,且常交叉重叠:(1)发热期发热达39℃或以上,伴有头痛、腰痛、眼眶痛,尤以腰痛为甚.部分病人有呕吐、腹痛、腹泻、神志淡漠或烦躁不安.颜面、球结膜、颈部、上胸部均有明显充血,重者呈酒醉貌.球结膜和眼脸有水肿.病程第2~3日即可出现皮肤黏膜瘀点,以软腭、咽部、球结膜、腋下多见,重者有内脏腔道出血.白细胞总数增高,部分有类白血病样反应,淋巴细胞增多,有异常淋巴细胞出现.病程第3~4日即可有血小板减少及蛋白尿.本期约3~7日.
(2)低血压期多于病程第4~6日出现,重者休克.后期尿量开始减少,有大量蛋白尿,红细胞容积增加,出血、凝血时间延长.本期约1~3日.
(3)少尿期多发生于病程第5~8日,出现少尿,甚至尿闭.此时胃肠道症状、神经精神症状及出血症状均见加重,重者发展成尿毒症,出现高血钾、酸中毒等,并可出现高血容量综合征而导致心力衰竭、肺水肿等.本期约3~7日.
(4)多尿期多发生于病程第10~12日.多尿易致失水及电解质紊乱,特别是低钾.此时全身情况逐渐好转,各项化验逐渐恢复正常.
本期约数日到数周.
(5)恢复期一般在病程第四周开始恢复,持续1~2个月.
【三仁汤加减治流行性出血热医案、配方】【病案举例】
1.患者,男,53岁,2000年11月24日初诊.该患于2000年11月19日,以发热、血压测不到、少尿2天收桦南县人民医院传染病.血清免疫学检查:IgM抗体阳性.经用升压、利尿、抗病毒等药物对症治疗,次日测得:血压:113/60mmHg,体温:38.7℃,呼吸:16次/分,心率:90次/分.患者精神状态良好,惟小便量少虽日静推速尿累积达1000mg,但24小时尿量为10~200ml23天后,该患无尿,靠口服甘露醇以导泻.予以速尿400m,4小时后仍无尿.经传染科主任会诊后,建议转入上级医院.其子特邀笔者会诊小腹紧缩感伴尿少色黄7天,无尿1天.胸闷,微恶寒无汗,周身困重.舌淡红,体胖大,黄白厚腻苔.脉浮.此属湿温,为外有表证,湿热内蕴.治以解表,温阳化气,清热利湿.处方:桂枝35g、白术15g、泽泻15g、猪苓15g、茯苓30g、紫苏25g、杏仁15g、白仁15g、薏苡仁30g、半夏10g、通草10g、白茅根30g、桑白皮20g、竹叶15g投前方一剂水煎服.药后1小时,小便畅然而下,尿量约为350ml.继投前方两剂后,24小时尿量可达1800ml:其间未用任何西药利尿剂,使患者安全平稳的进入多尿期.
按:中医认为出血热是由感受湿热疫毒之邪,伏于血脉,弥漫三焦,侵犯脏腑,伤营动血所致.笔者准确抓住患者小腹紧缩感和微恶寒的主要症状,运用六经辨证和三焦辨证,有机的将五苓散和三仁汤融于一炉,可谓正中契机.重用桂枝原因有二:一是解太阳之表,一是助膀胱化气:杏仁、桑白皮和紫苏有"提壶揭盖"之意.中医对本病的严重性早有认识,如《备急千金要方》中的一句话:"人有因时疾,瘥后闭塞不通,遂致天命.大不可轻之."可见,只有正确的进行辨证,恰如其分的遣方用药,才能使中医对危重病证治疗的独到之处得以发扬.1
2.患者,男,34岁,因"高热、头痛、腰痛5天,加重伴全身乏力3天"于2006年2月26日入院.5天前无明显诱因出现发热,体温在39℃以上,伴头痛、腰痛,无咽痛、咳嗽、皮疹、关节痛等症.在外院予抗生素、激素治疗后无效.其后患者出现头晕、全身乏力,仍反复高热,于2月26日下午4时来我院就诊.诉头晕乏力,肢冷,测血压为62/40mmHg,予以参附、多巴胺等对症处理后,患者症状未见明显好转,遂收入院.患者既往体健,否认特殊病史.平素居住条件较差,可疑老鼠出没.体格检查:体温:369℃,心率:100次/分,呼吸:20次/分,血压:90/60mmHg.神志清球结膜水肿,口唇无紫绀,牙龈无红肿及出血,咽部充血,双侧扁桃体不大.心肺检查无异常.全腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋弓下未及,肝、肾区叩击痛阳性.舌红,苔微黄干,脉浮数.入院诊断:流行性出血热(休克期、少尿期).入院后3天内动态观察示:白细胞进行性上升(11.4~15.0610°/L),中性粒细胞无明显上升,血小板波动在30×10左右,肌酐、尿素氮进行性上升,在入院后第5天达到最高(肌酐:334umol/L,尿素氮:22.33mmol/L),流行性出血热抗体(+).治疗上予中西医结合治疗.西医治疗予多巴胺升血压及补液扩容等抗休克,利巴韦林抗病毒,输血小板,静推立止血预防出血,静滴大剂量维生素C等.中医治疗予静滴清开灵注射液,汤剂予三仁汤加减治疗.护理上嘱患者卧床休息,给予高热量,易消化饮食;定时复查生化,维持水、电解质、酸碱及血浆渗透压平衡.经治疗7天,病情稳定,体温正常,尿量逐渐增多,血象恢复正常,14天后痊愈出院.
按:患者入院时疑诊为流行性出血热,确诊主要依据是流行性出血热抗体阳性.确诊后即停用抗生素,治疗上除抗休克主要以西医为主外,余治疗均以中医为主,予静滴清开灵注射液、痰热清注射液,同时在辨证论治的基础上给予中药汤剂,而非专用一方,从临床观察看,中药汤剂明显地缓解了患者的症状,缩短了病程.本案患者辨证为湿热中阻,气阴两伤,治以清热化湿,益气养阴为法,予三仁汤加减.此外,应针对各期的病理生理改变,在各期到来之前采取预防性治疗,防治合并症的出现,特别是抓好液体疗法,对重症患者务必尽早抗休克、预防出血及抗肾功能衰竭治疗.
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