三仁汤加减治病毒性肝炎医案、配方
病毒性肝炎
【三仁汤加减治病毒性肝炎医案、配方】病毒性肝炎是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏害为主的传染病,根据病原学诊断,肝炎病毒至少有5种,即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒,分别引起甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎,即甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝炎.另外一种称为庚型病毒性肝炎,较少见.
1.甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒是一种RNA病毒,属微小核糖核酸病毒科,是直径约27nm的球形颗粒,由32个壳微粒组成对称20面体核衣壳,内含线型单股RNA.甲型肝炎病毒具有4个主要多肽,即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1与P3为构成病毒壳蛋白的主要抗原多肽,诱生中和抗体.甲型肝炎病毒在体外抵抗力较强,在-20℃条件下保存数年,其传染性不变,能耐受56℃30分钟的温度及PH3的酸度;
2.乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒是一种病毒,属嗜肝DA病毒科,是直径42nm的球形颗粒.又名Dane颗粒,有外壳和核心两部分.外壳厚7~8nm,有表面抗原,核心直径27nm,含有部分双链,部分单链的环状DNA,DNA聚合酶,核心抗原及e抗原.乙型肝炎病毒DNA的基因组约含3200个碱基对.长链的长度固定,有一缺口(nick)此处为DAN聚合酶;短链的长度不定.当乙型肝炎病毒复制时,内源性DNA聚合酶修补短链,使之成为完整的双链结构,然后进行转录.
乙型肝炎病毒DNA的长链有4个开放性读框,即S区、C区、P区和X区.S区包括前S1前S2和S区基因,编码前S1、前S2和S三种外壳蛋白;C区以包括前C区,C区基因编码 HBcAg蛋白,前C区编码一个信号肽,在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用;P基因编码DNA聚合酶;X基因的产物是X蛋白,其功能尚不清楚.
乙型肝炎病毒DNA的短链不含开放读框,因此不能编码蛋白.
乙型肝炎患者血清在显微镜的观察下可查见3种颗粒:①直径22nm的小球形颗粒;②管状颗粒,长约10~700nm,宽约22nm;③直径为42nm的大球形颗粒.小球形颗粒.小球形颗粒及管状颗粒均为过剩的病毒外壳,含表面抗原,大球形颗粒即病毒颗粒,有实心与空心两种,空心颗粒缺乏核酸.
(1)乙型肝炎表面抗原( HBsAg)和表面抗体(抗-HBs)HBsAg存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒和管状颗粒.于感染后2~12周,丙氨酸转氨酶(ALT)升高前,即可由血内测到,一般持续4~12周,至恢复期消失,但感染持续者可长期存在. HBsAg无感染性而有抗原性,能刺激机体产生抗-HBs.在HBsg自血中消失后不久或数星期或数月,可自血中测到抗-HBs,抗HBs出现后其滴度逐渐上升,并可持续存在多年.抗-HBs对同型感染具有保护作用.近期感染者所产生的抗-HBs属IgM,而长期存在血中的为抗-HBsIgG
(2)乙型肝炎核心抗原(HBcAg)和核心抗体(抗-HBc)BcAg主要存在于受染的肝细胞核内,复制后被释至胞浆中,由胞浆中形成的 HBsAg包裹,装配成完整的病毒颗粒后释放入血.血液中一般不能查到游离的 HBcAg.血中的Dane颗粒经去垢剂处理后可以查到其核心部分的 HBcAg和DNA聚合酶.
乙型肝炎病毒DNA聚合酶存在于Dane颗粒核心内,是一种依赖于DNA的DNA聚合酶,其功能与修补及延伸双链DNA的短链有关.
患者血清中乙型肝炎病毒DNA聚合酶活性增高常伴有乙型肝炎病毒增殖.在急性乙肝的潜伏期内,血清谷丙转氨酶升高之前,血清DNA聚合酶活力即已升高,因此,DNA聚合酶活力测定具有早期诊断意义.
急性肝炎患者在发病1个月后若乙型肝炎病毒DNA聚合酶活力仍持续升高,是肝炎转为慢性的征兆.
(3)乙型肝炎e抗原( HBeAg)和e抗体-(HBe) HBeAg是以隐蔽形式存在乙型肝炎病毒核心中的一种可溶性蛋白,其编码基因相互重叠,是 HBcAg的亚成分.在感染乙型肝炎病毒后, HBeAg可与HBsAg同时或稍后出现于血中,其消失则稍早于 HBsAg HBsAg仅存在于HBsAg阳性者的血液中,通常伴有肝内乙型肝炎病毒DA的复制,血中存在较多Dane颗粒和乙型肝炎病毒DNA聚合酶活性增高,因此,HBeAg阳性是病毒活动性复制的重要指标,传染性高.
3.丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒是一种具有脂质外壳的RNA病毒,直径50~60nm,其基因组为10kb单链RNA分子.丙型肝炎病毒的基因编码区可分为结构区与非结构区两部分,其非结构区易发生变异.丙型肝炎病毒与乙型肝炎病毒及丁型肝炎病毒无同源性,可能是黄病毒属中分化出来的一种新病毒.本病毒经加热100℃10分钟或60℃10小时或甲醛1:100037℃96小时可灭活.丙型肝炎病毒细胞培养尚未成功,但丙型肝炎病毒克隆已获成功.丙型肝炎病毒感染者血中的丙型肝炎病毒浓度极低,抗体反应弱而晚,血清抗HCV在感染后平均18周阳转,至肝功能恢复正常时消退,而慢性患者抗HCV可持续多年.
4.丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒是一种缺陷的嗜肝单链RNA病毒,需要乙型肝炎病毒的辅助才能进行复制,因此丁型肝炎病毒现乙型肝炎病毒同时或重叠感染.HDV是直径35~37nm的小园球状颗粒,其外壳为 HBsAg,内部由HDAg和一个1.7b的RNA分子组成.HDAg具有较好的抗原特异性.感染丁型肝炎病毒后,血液中可出现抗-HD前已知丁型肝炎病毒只有一个血清型.丁型肝炎病毒有高度的传染性,及很强的致病力.丁型肝炎病毒感染可直接造成肝细胞损害,实验动物中黑猩猩和美洲旱獭可受染,我国已建立东方旱獭丁型肝炎病毒感染实验动物模型.
5.戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒为直径27~34nm的小RNA病毒.
在氯化铯中不稳定,在蔗糖梯度中的沉降系数为183S.丁型肝炎病毒对氯仿敏感,在4℃或-20℃下易被破坏,在镁或锰离子存在下可保持其完整性,在硷性环境中较稳定.丁型肝炎病毒存在于替伏末期及发病初期的患者粪便中.实验动物中恒河猴易感,国产猕猴感染已获成功.
【病案举例】
王某,男,32岁.1991年7月4日就诊患者半月前自觉胃部不适,脘腹胀闷,不思饮食,身疲乏力,恶心,3天前发热,出现巩膜、皮肤黄染,被某医院诊断为"病毒性肝炎"黄疸型.服茵陈蒿汤、抗病毒冲剂等药物无明显效果.查患者发育正常,身体状况尚可,巩膜皮肤明显黄染,肝界在剑突下3指,右肋下2指,质软,舌质红,苔微黄厚滑腻,脉滑数.查肝功:黄疸指数为23mol,谷丙转氨酶500u/L经辨证为湿热内郁,湿阻气机,故用三仁汤加减治疗.处方:杏仁10g,厚朴12g,白仁10g,薏苡仁20g,半夏10g,滑石15g,泽泻10g,茵陈20g,栀子12g,大黄6g,木香6g,郁金12g,板蓝根20g,生甘草6g.水煎服,5剂.7日后复诊:皮肤黄染明显消退,巩膜黄,,,
减,脘腹胀闷大减,仅右肋下微胀,热退,肝界在剑突下2cm,右肋下1.5cm,舌质稍淡,苔黄较前变薄,仍滑腻,脉沉缓,遂于前方去大黄、栀子、滑石,加柴胡10g、茯苓15g紫丹参15g,水煎服,继服5剂.又1周后三诊:病人自觉症状消失,感觉好转.巩膜、皮肤黄染退净,食欲渐增,肝在右肋下刚触及,腹查肝功恢复正常.继则处以下方药:厚朴10g,白蔻仁10g,薏苡仁15g,杏仁6g,木香6g,炒麦芽、炒神曲、炒山楂各10g,鸡内金10g,茯苓15g,泽泻10g,甘草6g5剂,水煎服,调整以善后.遂痊愈.
按:"三仁汤"原方出自于清·吴鞠通所着之《温病条辨》,该方的治证是:"头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温.汗之则神昏耳馈,甚则目暝不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解,长夏深秋,冬月同法,三仁汤主之".就是说主治温病初起,邪在气分,未曾化燥,或者是暑温挟湿,头痛身重,面色淡黄等症,是治疗湿热郁滞的代表方.
本案医者在临床上把握住"湿热合邪为病"的特点,则抓住了临证处方之要领,有是证便用是药,但见湿热之证郁阻中焦之病机便用此方,随症加减诊治,大多能收到较好疗效,成其全功.这不仅是中医学"异病同治"、"治病必求于本"思想合乎逻辑的应用,而且更成为中医治疗疾病特色的显着体现.
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