通窍活血汤加减治脑出血医案
中老年人是脑出血发生的主要人群,以40~70岁为最主要的发病年龄,脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关.血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关,绝大多数患者发病当时血压明显升高,导致血管破裂,引起脑出血.通常所说的脑溢血是指自发性原发性脑出血,即非外伤性脑实质内的出血.患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病,表现为失语、偏瘫,重者意识不清,半数以上患者伴有头痛、呕吐.
脑出血属于中医学"中风"范畴,今人多以两种学说为指导,一为叶氏肝风内动说,一为瘀血说.另今人张学文教授在临床上提出"颅脑水瘀"观点,指出水瘀是诸多脑病的关键,瘀血与水湿痰浊互阻于脑窍,可出现神明失主,肢体失用,九窍失司为主要临床表现的一类脑病,临床上多具有病程长、病情复杂,表现多端,一般疗法难于奏效等特点,见于中风、头痛、眩晕、解颅、痴呆、脑瘤、脑外伤综合征等疾病的过程中.其提出颅脑水瘀贵在通利法鉴王清任《医林改错》"通窍活血汤"加减,临床可用于治疗多种脑病.
【临床应用】
王氏等治疗高血压脑出血,采用中西医结合方法对照治疗108例患者.所有入选病人均经CT或MRI确诊,符合第四届全国脑血管会议修订的高血压脑出血的诊断标准.排除合并严重心、肝、肾、肺等功能异常及脑肿瘤、外伤、血管畸形等.按照随机数字表法分为研究组和对照组各54例,两组资料基线无统计学差异.对照组单纯采用西医治疗,包括降低颅内压、控制血压、神经保护治疗、对证处理、尽早介入康复措施.估计脑疝已经形成或有脑疝形成倾向者,外科开颅减压或微穿刺血肿碎吸和引流.研究组在西医常规处理基础上同时加用中药治疗,急性期(发病2周)用通窍活血汤加味治疗:麝香0.1g(灌服),川芎12g,赤芍15g,桃仁15g,红花20g,大枣7枚,生姜15g,大葱3根,天麻10g,钩藤20g,热盛加石膏;抽搐加全蝎、僵蚕常规煎法,每次100mL口服或鼻饲给药,每日2次.2周后选用补阳还五汤加减:黄芪60g,地龙12g,赤芍20g,川芎15g,桃仁15g,红花20g,当归尾20g,夏枯草20g,伸筋草20g,鸡血藤20每日1剂,每剂2煎,每煎150mL,混匀,早晚分服,昏迷患者鼻饲,治疗时间2周~3个月.
结果显示,急性期死亡率两组无显着差异,再出血发生率两组分别是9.26%(5/54)和7.41%(4/54),差异显着;两组治疗前CNIS评分无统计学差异,治疗后14天和90天CNIS评分两组显着下降,以研究组下降更明显.
宋氏2报道对脑出血病人中西医结合治疗效果良好.人选60例患者均经颅脑CT检查确诊为脑出血(脑干出血或发病后48小时内死亡或出血量大而手术治疗者不入选),随机分为治疗组和对照组,每组各30例,两组病例均于发病后2~24小时行头颅CT检查.两组在出血部位和出血量上基线一致.治疗上对照组予以20%甘露醇溶液快速静脉点滴,3天后减量,连续应用10~14天.同时应用脑细胞赋活剂及对症治疗有效控制血压.治疗组在上述治疗基础上,于发病48小时后即用通窍活血汤加减:桃仁、红花、赤芍、川芎各12g,当归、牛膝各10g,麝香1g,每日1剂,水煎分服.两组均于用药1个月后评定疗效.
【通窍活血汤加减治脑出血医案】按照1986年全国第二次脑血管病学术会议制定的临床疗效评定标准判定疗效,治疗组30例中,基本痊愈25例,显效3例,有效2例;对照组30例中,基本痊愈19例,显效5例,有效6例.两组基本痊愈率有显着差异.
【病案举例】
1.张某,男,45岁,农民.2001年1月20日就诊头痛、呕吐伴右侧肢体瘫痪6小时,6小时前下楼中突感头痛,伴剧烈呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射状,右侧上下肢活动不灵,送医院后出现神志昏米,小便失禁,急诊查头颅CT示左侧底节区脑出血,出血量约33mL,并破入同侧脑室.建议手术治疗,因经济原因,选择内科保守治疗,常规脱水降颅压,防治并发症等治疗.请张学文老师查房,舌质暗红、苔黄稍腻,脉弦硬,辨证为络破血瘀,水瘀阻窍,治宜通窍活血,化瘀利水.方用通窍活血汤加减:桃仁10g,川芎12g,丹参、茯苓、川牛膝各15g,赤芍、石菖蒲各10g,白茅根30g三七粉3g(冲服),水蛭6g.服药3剂,患者神志清楚,无明显头痛,简单配合言语,复诊继用上方加减,1周左右病情趋于稳定,12天左右因经济原因出院,经多次门诊复诊皆在上方基础上加减,经治1个月余,恢复理想,言语基本流利,右上肢可抬举,无人搀扶下可行走,复查CT,血肿吸收理想,4个月后复诊,日常生活自理.
按:张氏认为,脑络瘀阻是中风证的关健,辨证论治必有瘀血兼夹,颅脑水瘀可见于中风的急性期或恢复期.急性期因瘀血水浊等病理产物压抑脑髓可导致病情危重,见神志不清、昏愦不语,言语错乱,头痛呕吐,缓则水瘀互阻,脑神失养,肢体失用.在通窍活血汤基础上加用丹参活血化瘀;茯苓、益母草利水化浊加川牛膝活血利水,引水引血下行,取名"通窍活血利水方",临证应用,根据病情灵活化裁.治疗出血性中风急性期伴有脑水肿,改麝香为石菖蒲,防麝香辛香走窜太过,加三七粉、水蛭行血止血,祛瘀生新,全方具有化瘀止血,开窍醒神,脱水降低脑压的作用.治疗缺血性中风无论是急性期或恢复期,辨证属颅脑水瘀,均可用基本方加减.
2.刘某,女,65岁,已婚,农民,高血压病史20余年,冠心病史5年,长期间断服硝苯地平、地奥心血康胶囊,血压基本稳定,能从事一般生产劳动.于2005年9月25号晨起时,家属发现患者昏迷不醒,右半身软瘫,小便失禁,右口角流涎,急送我院.当时测:体温36.9℃,脉搏66次/分,呼吸16次/分血压180/100mmHg,意识不清,颈强,瞳孔等大等圆,对光反射存在两眼底视乳头水肿,右中枢性面舌瘫,全身皮肤对针刺无反应,右上下肢软瘫,肌力0级,左上下肢时有躁动,右腱反射亢进,巴氏征:右(+),左(-)两肺呼吸音粗糙,肺底可闻及痰鸣音,心率60次分,律齐,无杂音,腹软,肝,.,.
脾未触及,汗出津津,小便失禁,颅C示:左侧基底节区脑出血.西医急予脱水、止血、抗感染、控制血压、支持疗法.连续治疗6天,患者体温、呼吸、脉搏、血压平稳,但意识仍不清,处于浅昏迷状态.查患者神昏气粗,喉间痰鸣,面色潮红,躁动不安,口臭口干,舌红苔黄厚而干,大便6日未解,小便黄赤(导尿),遂予通窍活血汤加味:用基本方加枳实10g,芒硝10g,浓煎取汁300mL(分2次鼻饲).服1剂后患者即安静,呼吸均匀、痰鸣减轻,舌苔转润;2剂后,解下黑色黏糊样大便半盆许,呼之能应,但仍处于昏睡状态;3剂后,解黄色稠糊样大便,每日2次,量较前少,神志转清,能回答家属问话.以后随症加减,调理用药,巩固治疗1个月余,痊愈出院.出院时神志清,稍跛行,略言謇,生命体征稳定.
按:脑卒中急性期意识障碍属中医学"脏腑"范畴,乃因气血逆乱,风火痰瘀停积导致脑脉痹阻或血溢于脑.脑为诸阳之会、诸神之聚,主神明,安五脏,联系一身.脑卒中突发,瘀浊阻痹,脑脉受损(出血或梗死),元神失用,故用具有芳香化浊开窍、活血祛瘀通络之功的通窍活血汤加味可获显效.4
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