半夏泻心汤加减治幽门梗阻医案、配方
幽门梗阻
幽门梗阻指胃的幽门部位,由于溃疡或癌瘤等病变所致的食物和胃液通过障碍.它可分为不完全性梗阻和完全性梗阻两大类.幽门梗阻是胃、十二指肠溃疡的常见并发症之一,可发生在溃疡病的近期(即活动期)或晚期.其他可以形成幽门梗阻的疾病还有胃窦癌、胃黏膜脱垂及胃结核等.
当幽门附近有溃疡或炎性病变时,便刺激幽门括约肌,引起其痉挛或幽门区水肿,由此发生的梗阻,称为"幽门不完全性梗阻",或称"部分性梗阻".它是暂时的,但也可有反复发作.另外一种情况是,由于溃疡愈合后形成的瘢痕组织,或胃部手术后发生的粘连牵拉,或因癌瘤侵犯幽门窦,结果均可造成幽门区狭窄而出现梗阻,这种梗阻是很难或不能缓解的,称为"完全性梗阻".一般病人都有较长溃疡病史,随病变的进展,胃痛渐见加重,并有嗳气、反胃等症状.病人常往往因胃胀而厌食,抗酸药亦渐无效.由于胃胀难忍,病人常自己用手指伸入咽部引诱呕吐.吐出物通常为数小时以前所进的饮食,不含胆汁,有腐败酸味.逐渐呕吐频繁.病人因惧腹胀,故晚间即使不敢进食,但每晚仍将白天所进饮食全都吐出,然后才觉舒适.胃逐渐扩张,上腹部饱满并诉有移动性包块,由于呕吐次数增加,脱水日见严重,体重下降.头痛、乏力、口渴,但又畏食,重者可出现虚脱.由于胃液丢失过多,可发生手足搐搦,甚至惊厥.尿量日渐减少,最后可发生昏迷.体征:消瘦,倦怠,皮肤干燥、丧失弹性,而且可出现维生素缺乏征象,口唇干,舌干有苔,眼球内陷.上腹膨胀显着,能看见胃型和自左向右移动之胃蠕动波.叩诊上腹鼓音,振水音明显.能听到气过水声,但很稀少.沃斯特克征和陶瑟征阳性.
中医学中幽门梗阻属"反胃"、"停饮"的范畴."反胃者,饮食倍常,尽入于胃矣,但朝食暮吐,暮食朝吐,或一两时而吐,或积至一日一夜,腹中胀闷不可忍而复吐,原物酸臭不化,此已入胃而反出,故反胃."中医在治疗因幽门括约肌痉挛或幽门附近炎症水肿所引起的幽门梗阻有较好的办法.中医认为幽门梗阻证候属中焦虚寒,停饮反胃因此,治疗上采用温中散寒,化瘀通里.临床根据本病所反应的寒热错杂表现,可选用半夏泻心汤治疗.
【临床应用】
【半夏泻心汤加减治幽门梗阻医案、配方】林氏2等用半夏泻心汤治疗不全性幽门梗阻41例,近期疗效较为满意.本组41例中,男35例,女6例;年龄最小16岁,最大65岁;十二指肠球部溃疡33例(其中球部溃疡合并胃炎7例),胃溃疡2例,慢性胃炎6例;所有病人均有胃痛病史,长者达25年,短者有1年;多伴有朝食暮吐,暮食朝吐,或食下一、二小时吐出,或停积一昼夜吐出,吐出所食原物,酸臭不化.本次病程短者1天,长者1月;其中为饮食不节诱发者26例,占63.42%,以劳倦过度所致者13例,占31.7%;情志所伤2例,占4.88%.以辛开苦降、和胃降逆为治法,用《伤寒论》中的半夏泻心汤加减治疗:半夏、干姜、黄连、黄芩、党参大枣、甘草、生大黄.每日12剂.加减:寒重者,倍用干姜,或加淡附片;热重者,倍用黄连或黄芩,并可酌加蒲公英;呕吐酸臭者,加神曲、炒谷麦芽,呕吐痰涎者,加砂仁、桂枝;大便干结者,加生大黄粉2~4g,冷开水稀释后胃管注入,日1~2次,以大便日行2~3次为佳.(生大黄少量用3~6g以健胃,大量用10~15g以通腑).必要时配合西药补液等支持疗法,但不用抗生素及其他胃药.本组病例一般在服药3剂后症状减轻,5~7剂后均能控制症状.其中26例显效(5剂内控制症状),占63.4%;9例好转(7剂内控制症状),占21.95%,6例无效(7剂以上无效或转科治疗),占14.6%,其中属外科梗阻者4例,肿瘤者2例.总有效率为85.34%.
【病案举例】
(1)黄某,男,37岁.脘痛7载有余,食入则吐1月.症见:脘痛频繁,饥则痛甚,得食脘胀嘈杂,随即呕吐,吐出宿食酸臭苦水,伴泛酸嗳气,痛则喜温喜按,口苦,口干不欲饮大便2日一行,量少.舌嫩红、苔微黄腻,脉细弦.诊为不全性幽门梗阻.治拟辛开苦降,降气和胃.方用半夏泻心汤加减:姜半夏15g,川连、甘草各3g,黄芩、党参、神曲各10g,炒谷麦芽各20g,干姜5g,生大黄(后下)8g,大枣10枚.水煎温服,频饮.药后大便溏软,日行3次,3剂吐止,但中脘痛胀,恶心.继服3剂,惟有中脘隐痛.后以六君子汤调理善后2.
按:不全性幽门梗阻属中医学"反胃"范畴,临床上反胃多为十二指肠球部溃疡的并发症,胃溃疡病人也可见到.此类幽门梗阻属一时性的,随溃疡好转多能消除,故又称之为功能性或内科性幽门梗阻,本组病例多为此类病人.由于患者素有胃脘痛之苦,脾虚胃弱可知.脾胃虚弱,则运化无力,食积不化,蕴湿酿热,阻于中脘,胃气挟食湿之气上逆,多成寒热错杂之反胃,为半夏泻心汤之适用证半夏泻心汤为《伤寒论》治小柴胡汤证因误下成痞证,根据反胃所表现之寒热错杂,故选用半夏泻心汤.
方中重用半夏和胃消痞,降逆止呕,是为主药,辅以干姜协助半夏辛开散结以和阳,黄连、黄芩苦降泄热以和阴,佐以党参、大枣、甘草补虚扶正以祛邪;而加入生大黄旨在通腑,取"六腑以通为用"之意.综观全方,寒热并用,阴阳并调,苦辛同舟以调升降,补泻兼施以和虚实,故能取得较好疗效.
(2)姜某,男,52岁,农民.1991年3月18日初诊自述食后2小时即吐,吐出胃内食物,甚则呕吐苦水1月余.上腹痞满而痛,大便秘结,舌红,苔薄黄微腻,脉弦滑.西医诊断为幽门梗阻.中医诊断为反胃,证属胃气上逆、寒热中阻.治宜和胃降逆、寒热并用.用半夏泻心汤加减:半夏5g,党参10g,川黄连3g,干姜5g旋覆花(另包)9g,代赭石20g,炙甘草6g,白芍9g,大黄4g.水煎服,每日1剂.服药2剂,呕吐止,大便通,继服3剂而愈3.
按:反胃是食入之后,食物停留胃中,宿谷不化,朝食暮吐,暮食朝吐的一种病证.多由中焦有寒、不能腐熟水谷所致该患者胃气虚弱,病邪乘虚而入,寒热互结于胃,胃虚不化谷则胃气上逆而呕吐.由于热结较明显,故用大黄泻热除结,则浊气得降,腑气得通,其呕自止.若呕吐清水痰涎者加肉桂.
(3)刘某,男,38岁.1996年8月2日初诊患者半年来经常在饭后2~3小时呕吐,呕吐物为涎沫夹杂食物残渣,每因饮食不慎或劳累加重,胃脘部疼痛明显,有时呈阵发性,嗳气纳,泛酸嘈杂,腹胀肠鸣;舌质淡,苔薄黄,脉弦细.胃镜示:胃蠕动增强,幽门水肿.西医诊为幽门不全梗阻.辨为水饮中阻,胃失和降.治宜降逆和中,化饮散结.予姜半夏、青皮各10g,姜黄连15g,黄芩12g,党参、浙贝母各15g,煅瓦楞30g,鸡内金30g,炙甘草6g,干姜10g,桂枝9,两煎混匀,约500ml,每日分3~4次空腹服之.3剂后痛胀明显减轻,上方加柴胡12g、白芍10g,连用6剂而愈4.
按:本证属中医学"胃脘痛"范畴.所见诸症,乃因久病不愈,脾胃虚弱,外邪乘虚而入,寒热错杂,升降失调,清浊混淆所致.以半夏泻心汤化裁,寒热并用,虚实兼顾,方中黄连、黄芩苦寒泄热;半夏、干姜、桂枝辛温开结;辅以浙贝母、青皮、煅瓦楞理气制酸;鸡内金健胃消食;姜炒黄连、半夏以增降逆之功,空腹频服更助药力.
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