半夏泻心汤加减治慢性胆囊炎医案、配方
慢性胆囊炎
慢性胆囊炎系胆囊慢性病变,大多数合并胆囊结石,少数为非胆石性.本病大多为慢性起病,亦可由急性胆囊炎反复发作而来.临床上可无特殊症状.
西医学认为本病多发生于胆石症的基础上且常为急性胆囊炎的后遗症.其病因主要是细菌感染和胆固醇代谢失常临床上分为3型:①感染性胆囊炎,是最常见的一种;②梗阻性胆囊炎,当胆囊管阻塞(结石等)时,胆汁潴留,胆色素被吸收,引起胆汁成分改变,刺激胆囊发生炎症;③代谢性胆囊炎,由于胆固醇的代谢发生紊乱,而致胆固醇沉积于胆囊的内壁上,引起慢性炎症.
【临床表现】
有反复发作性上腹部疼痛,多发生在右上腹或中上腹部,并向右肩胛下区放射.腹痛常发生于餐后,但亦可与饮食无关疼痛常呈持续性,可伴有反射性恶心,少有呕吐及发热、黄疸等症状,可伴有反酸、嗳气等消化不良症状,并于进油腻食物后加重.在急性发作或结石嵌顿在胆管时,可有急性胆囊炎或胆绞痛的典型症状,问诊时应询问既往有无反复发作胆绞痛的病史,起病急、缓、疼痛的部位、性质、特点,放射方向、时间及伴随症状.
慢性胆囊炎在中医学多属"胁痛"范畴.病因为肝气郁结,失于疏泄,胆失通降,不通则痛,肝胃不和,则嗳气、纳呆,脘腹胀闷.若湿热蕴结脾胃,熏蒸肝脾,以致肝脾疏泄功能失常,而呈中脘或右胁隐痛、纳呆、口苦等.中医学认为,治疗各类急慢性疾病不应囿于疾病自身,应该辨证求因,审因论治.治疗慢性胆囊炎亦需如此,着眼点不应仅仅在胆囊上,故以半夏泻心汤为主方.木土相关,据"病在胆,逆在胃"及"见肝之病,当知肝传脾"的理论,结合慢性胆囊炎腹胀、胃脘部灼热感、嗳气、吞酸、恶心、厌食及下利等诸多消化不良的症状表现,考虑此与《伤寒论》半夏泻心汤之"呕、利、痞"证治完全相符.主方意在和阴阳、顺升降、调虚实,符合《内经》"虚者补之,实者泻之"、"寒者热之,热者寒之"之理.慢性胆囊炎在治疗过程中,因病邪长期迁延不解,从而导致阴阳气血乖戾,发展为正虚邪恋、虚实寒热夹杂之病机.
【临床应用】
田氏3等以半夏泻心汤加减化裁而成的慢胆汤为主,根据证候变化辨证加减用药,治疗慢性胆囊炎获得满意疗效,共400例患者.治疗组300例,男179例,女121例;年龄18~65岁,平均年龄35岁;病程8个月~1年者60例,1~3年者213例,3年以上者27例.对照组100例,男67例,女33例;年龄18~65岁,平均年龄38岁;病程7个月~1年者15例,1~3年者65例,3年以上者20例.治疗组用慢胆汤治疗:半夏10g,干姜10g,黄芩15g,黄连5g,党参15g,郁金15g,延胡索10g,木香10g,炙甘草10g,大枣6枚.上药水煎2次,合液取汁100ml,日1剂,日2次温服,20天为1个疗程.加减:脾虚肝郁型以基本方加四逆散或逍遥丸;肝肾阴虚型以基本方加一贯煎或二至丸、六味地黄丸;脾肾阳虚型以基本方加附子理中丸和金匮肾气丸;肝胆湿热型以基本方加龙胆泻肝丸、当归龙荟丸.慢性胆囊炎多合并胆结石,可加海蛤壳、穿山甲、金钱草、海金沙、鸡内金、姜黄等.对照组以氨苄西林、甲硝唑等西药常规口服治疗.
结果:治疗组治愈258例,好转33例,无效9例,总有效率97.00%;对照组治愈27例,好转53例,无效20例,总有效率80.00%经统计学x处理,P<0.01,治疗组疗效明显优于对照组.
【半夏泻心汤加减治慢性胆囊炎医案、配方】【病案举例】
(1)刘某,男,36岁.2002年3月4日初诊自述右胁胀痛不适2年左右,伴右后肩背放射性疼痛,恶心纳差厌油腻,大便稀.曾在当地医院检查肝功能、乙肝五项、丙肝抗体均正常,B超检查示:胆囊壁毛糙.
常服消炎利胆片、胆维他、熊去氧胆酸钠、中药汤剂等初始有效.就诊时:右胁胀痛不适,右后肩背放射性疼痛、恶心,舌质红,苔腻,脉弦.查体:右上腹压痛,莫非征(+).B超:胆囊8c×4cm,壁厚0.7cm,胆囊壁毛糙.西医诊断:慢性胆囊炎.中医诊断胁痛(寒热错杂,胆胃不和).
治以寒热平调,通降气机.半夏泻心汤加减:黄连9g,黄芩12g,大黄6g,干姜12g,制半夏10g,陈皮9g,枳壳6,木香9g,吴茱萸9g,金钱草10g,砂仁6g,炙甘草6g.随证加减服用15剂后,症状全部消失.随访半年无复发
按:慢性胆囊炎中寒热错杂、胆胃不和证占相当大的一部分,具体表现为胆经郁热、胃中虚寒、胆经气机郁滞.因胆内寄相火,有易郁而化热化火的病理特点.当各种因素影响到胆腑气机的通降,则郁而化热化火,故慢性胆囊炎病人多有ロ苦、咽干、右胁灼热胀痛、舌红等胆经郁热的临床表现;由于初期常表现出郁热之象,所以临床中常用疏肝利胆、清热利湿之法,但过用寒凉,伤阳生寒,又易导致胆中相火通降,不能温煦脾胃之阳,致胃中虚寒内生,脾胃运化腐熟功能受阻,则有恶心、呕吐、厌油腻、喜温怕凉等胃中虚寒的临床表现.针对慢性胆囊炎寒热错杂、胆胃不和的病机,方用半夏泻心汤加减,清胆热,温胃寒,通降气机.清胆热能抑制郁滞之胆火过盛,温胃寒能弥补胆中相火不降所致胃中虚寒,通降气机则可以调和胆胃,引胆火畅达于胃.一方面防止胆气郁滞而化热化火,另一方面能引胆中相火以温胃土,使胃腑不寒,起到了清胆热、温胃寒双重功效.方中黄芩、黄连、大黄、金钱草、龙胆草清胆经郁火;干姜、制半夏、吴茱萸、砂仁温胃散寒;陈皮、枳壳通降胆腑气机;炙甘草调和诸药以和胃.全方寒热并用,通利气机,既能防止久服苦寒伤胃,又可避免温阳化火而助胆郁,故效果理想.
(2)林某,女性,38岁.1998年3月2日初诊脘腹部反复痞满胀痛3年,加重1月.反复发作胃脘部连及右胁痞满胀痛,食油腻后更甚3年.
曾经某医院B超检查,诊断为"慢性胆囊炎".每次予消炎利胆片等西药治疗可获缓解,但经常复发.今年春节后饮食油腻及难消化之物稍多又复发.现诊:右胁胀闷,脘腹痞胀,右上腹按之为适,口苦纳呆,恶心泛酸,厌食油腻,嗳气矢气,舌苔薄腻微黄脉弦.证属邪浊中痞,寒热错杂,升降失常.治当辛开苦泄,消痞散结法.拟半夏泻心汤加味:半夏12g,黄芩10g,川连4g,干姜6g,党参0g,鸡内金6g,木香10g(后入),炙甘草6g,大枣4枚.服5剂.3月7日二诊:脘腹痞胀、嗳气矢气、恶心泛酸、口苦诸症显减,纳食转振右胁尚胀痞,舌脉如前,效不更法.拟前方加海金沙12g(包),5剂后复诊,各症状若失.后在此方基础上随症加减,治疗1个月而愈.经随访1年余,未再发病5.
按:慢性胆囊炎属消化系统疾病,常表现为脘腹或右上腹痞胀不适,或右胁胀痛,纳呆恶心,苦泛酸,嗳气等消化不良症状.胆隶属于肝,肝胆疏泄失常,致木不疏土,脾气失运,浊邪壅塞,升降失常.饮食稍有不慎,既可导致土壅,又可反侮肝木所以木不疏土,土壅困木,互为因果,长期反复不愈.根据临床表现,分析病机,关键在于浊邪内停,中焦脾胃功能失调,气机升降失常.因此,单用疏肝理气(疏肝利胆)药治疗疗效不佳.半夏泻心汤出自《伤寒论》,以半夏为君,泄浊和胃,降逆消痞;芩、连苦寒泄热而和中;干姜辛温暖脾可散结;人参(党参代)、甘草、大枣甘温以补脾胃之虚,复脾胃升降之机.诸药相合,辛开苦降,寒温并用,阴阳并调,使壅滞之浊邪开泄中焦之气机调畅,则痞满饱胀之症自消.
(3)李某,女,35岁.1992年12月29日就诊.诉平时喜热食而恶冷饮,数日前不慎进冷食而出现恶心、胃脘满闷不适、食欲减退.两天来又见右胁下闷痛并向右侧背部放射,同时伴有口苦、小便色黄,大便尚可.
查其胆囊触痛明显,舌淡红略暗,苔薄黄而腻,脉沉弦.B超检查提示胆囊炎.此乃寒热滞脾碍胃,气机升降失序,肝胆疏泄失职使然.治宜寒热并调,和胃降逆,疏肝利胆.方用半夏泻心汤加味:半夏12g,炒黄连8g,黄芩12g,干姜10g,党参15g,大枣5枚,甘草10g,柴胡12g,元胡10g,陈皮10g,白术10g,药进9剂,诸症消失.又嘱患者口服香砂养胃丸、消炎利胆片等1周以巩固疗效.此后B超复查胆囊形态恢复正常.随访至今未复发
按:脾胃为气机升降之枢,肝喜条达而恶抑郁.脾胃虚弱或过食寒凉,致脾胃升降失常,中焦痞阻,进而影响肝胆疏泄,使气机郁滞化热,遂成土壅木郁、寒热错杂之证.半夏泻心汤寒热并调,和胃降逆,酌加柴胡、元胡、陈皮等疏肝理气止痛,共成辛开苦降、寒温兼施、虚实并调之剂,故用治本证效佳.
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