顾兆农升陷加味汤的配方组成
【配方组成】黄芪18克,知母9克,柴胡6克,桔梗6克,
升麻6克,桂枝6克,山茱萸15克,人参9克(另煎,
兑服).
【作用与功效】升举下陷之气,升阳补气.
【适应证】大气下陷,精神倦怠,懒于言语,气短息促,大气亏虚,气虚不升.
【顾氏临证心得】鞠某,女,36岁,技术员.6天前因
"休克性肺炎"由基层医院转住急诊室,经采取多项综合治疗措施积极抢救,病情很快得以控制.3天前体温降至37℃,白细胞总数亦趋正常,中性粒细胞数正常,肺部体征及自觉症状也均见好转.但其血压持续波动于80~50/60~40毫米汞柱,升压药一直难以撤除.昨日午后,患者精神再次不好,自觉症状加重,特请中医会诊,协助治疗.
初诊:1983年3月19日.患者精神倦怠,面色无华,咳
【顾兆农升陷加味汤的配方组成】嗽声低少痰,懒于言语,气短息促,常感上下之气不相接续,手足微凉,寒热不适,不断津津汗出,脐腹胀满,粪便溏下,每日排便三四次.舌苔薄白,脉沉细而弱,两寸尤着.凡此种种见症,皆系胸中大气下陷耳.急投方给予升举之剂,以免延误救治时机.处方:黄芪18克,知母9克,柴胡6克,桔梗6克,升麻6克,桂枝6克,山茱萸15克,人参9克(另煎,兑服)二诊:3月21日.上药首剂服后时许,短气息促明显减
轻,自觉心胸舒适,手足转温.相继血压缓慢回升,脉压差值增大,升压药随之递减,12小时后完全撤用.次剂药进后,寒热感渐退,汗出锐减,今晨腹胀完全消失,大便自调.六脉均较前有力,但脉气仍显不足,前诊方药显效,其下陷之大气已初复胸位,宜轻其剂继予升举,以资巩固疗效.
处方:黄芪9克,知母5克,柴胡3克,桔梗3克,升麻3
克,炒山药18克,山茱萸6克,桂枝3克,陈皮10克,人
参5克(另煎,兑服),炙甘草6克.2剂药后,患者精
神状态明显转佳,纳谷、二便及睡眠均复常,旋即痊愈离院.
【解读赏析】原按曰:"大气下陷"之病名,创见于盐山张锡纯之《医学衷中参西录》.张氏在其中指出:大气者,充满胸中,以司呼吸之气也;此气萌动于先天之命门,培养于后天之水谷,积贮于空旷之胸府,包举于肺脏之外围;大气者,内气也,此体内之气与宙间之气相互接续乃成呼吸之生机也;如力小任重,或枵腹力作,或疾后早劳,或日久泄泻,或过服破气之药饵,均可致胸中大气虚极下陷而种种病症随之丛生也.
张锡纯在《医学衷中参西录》中指出:"升陷汤治胸中大气下陷,气短不足以息.或努力呼吸,有似乎喘.或气息将停,危在顷刻.其兼证,或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘,种种病状,诚难悉数.其脉象沉迟微弱,关前尤甚.其剧者,或六脉不全,或参伍不调.以黄芪为主者,因其既善补气,又善升气.唯其性稍热,故以知母之凉润者济之.柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升.升麻为阳明之药,能引大气之陷者自右上升.桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中,故用之为向导也.至其气分虚极者,酌加人参,所以培气之本也.或更加萸肉,所以防气之涣也.至若少腹下坠或更作痛,其人之大气直陷至九渊,必需升麻之大力者,以升提之,故又加升麻五分或倍作二钱也.方中之用意如此,至随时活泼加减,尤在临证者之善变通耳."此方与李东垣的补中益气相近.张景岳说,"补中益气汤,允为李东垣独得之心法."《内外伤辨惑论》《脾胃论》两书说,补中益气汤治疗内伤脾胃之证,是"始得之证",临床表现可以和外感风寒之证相类同.其病因为"饮食失节,寒温不适""喜怒忧恐,劳役过度".病机为"脾胃气虚,则下流于肾肝,阴火得以乘其土位."治则为《黄帝内经》所说的"劳者温之,损者温之".具体治法是"唯当以甘温之剂,补其中,升其阳,甘寒以泻其火则愈."从李东垣笔下可以看到,补中益气汤的适应证是非常广的,既可治内伤病,也可以治外感病;方药加减(主要是加药)是极其灵活多变的,补药、泻药、寒药、热药都可以加用,不拘一格.但万变中有其不变的根本,也就是适应证只能是"内伤"(外感病也是在内伤基础上的外感),病脉主要出现在右关,病变的主要病位在脾胃.
张锡纯先生发挥道:"人之一身,自飞门以至魄门,一气主之.然此气有发生之处,有培养之处,有积贮之处.天一生水,肾脏先成,而肾系命门之中(包肾之膜油连于脊椎自下上数七节处)有气息息萌动,此乃干元资始之气,《内经》
所谓‘少火生气’也.此气既由少火发生,以徐徐上达.培养于后天水谷之气,而磅因礴之势成.绩贮于膺胸空旷之府,而盘据之根固.是大气者,原以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟者也.夫均是气也,至胸中之气,独名为大气者,诚以其能撑持全身,为诸气之纲领,包举肺外,司呼吸之枢机,故郑而重之曰大气.夫大气者,内气也.
呼吸之气,外气也.人觉有呼吸之外气与内气不相接续者,即大气虚而欲陷,不能紧紧包举肺外也医者不知病因,犹误认为气郁不舒,而开通之.其剧者,呼吸将停,努力始能呼吸,犹误认为气逆作喘,而降下之则陷者益陷,凶危立见矣.其时作寒热者,盖胸中大气,即上焦阳气,其下陷之时,非尽下陷也,亦非一陷而不升也.当其初陷之时,阳气郁而不畅则作寒,既陷之后,阳气蓄而欲宣则作热.迨阳气蓄极而通,仍复些些上达,则又微汗而热解.其咽干者,津液不能随气上潮也.其满闷者,因呼吸不利而自觉满闷也.
其怔忡者,因心在膈上,原悬于大气之中,大气既陷,而心无所附丽也."这里,张把李说不仅结合到大气的高度,而且,还把大气虚陷和脾胃虚弱及诸病结合到一起了.《灵枢》五味篇指出:
"谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏,别出两行营卫之道,其大气之抟而不行者,积于胸中,命曰气海.
常出三人一,故谷不入半日则气衰,一日则气少矣."数出于肺,循喉咽,故呼则出,吸则入.天地之精气,其大而"肺司呼吸,人之所共知也.而谓肺之所以能呼吸者,实赖胸中大气,不唯不业医者不知,即医家知者亦鲜,并方书亦罕言及.所以愚初习医时,亦未知有此气.迨临证细心体验,始确知于肺气呼吸之外,别有气贮于胸中,以司肺脏之呼吸.而此气,且能撑持全身,振作精神,以及心思脑力、官骸动作,莫不赖乎此气.此气一虚,呼吸即觉不利,而且肢体酸懒,精神昏愦,脑力心思,为之顿减.若其气虚而且陷,或下陷过甚者,其人即呼吸顿停,昏然罔觉."故此,顾氏就认为:"升陷汤诸药剂量,应有固定的配比关系.其黄芪、知母、桔梗、柴胡4味之量,依次应以6,3,2,2的比例入方.所特殊者,在于升麻一味,其用量宜据大气下陷之程度而灵活增减,一般波动于3~6克.实践证明,本方诸药剂量之配比与其施用之疗效,其关系甚为密切,临证投试本方,此点当于重视."就方药所治而言,升陷汤与补中益气汤颇有相似之处,"前者主在升举,寓以培补,后者主在补气,佐以升提;前者组方阴阳相配,药性平稳,后者组方独重助气,药性偏温,前者着眼于胸中大气下陷,病位重在上焦,后者着眼于脾胃气虚不升,病位重在中焦.临证择选二方,当以此三点为别."这些论述,在临床上都有其重要价值.
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