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小柴胡汤加减治原发性血小板减少性紫癜医案

原发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性疾病，是由自身抗血小板抗体致血小板脾脏等部位破坏过多而引起骨髓巨核细胞成熟障碍，外周血小板减少的出血性疾病，具体发病理不完全明了，目前认为，主要与机体体液免疫细胞免疫紊乱有关，以全身皮肤黏膜或内脏广泛出血为主要表现，属中医血证范畴 。血证系外邪侵袭，使心、肝、脾功能失调所致 。而肝藏血主疏泄最为重要，肝气不疏，则影响肝藏血，使肝不藏血，而血逸于脉外 。小柴胡汤是《伤寒论》的经典名方，主治少阳病诸证，但因其功能透邪清里，调和营卫，仲景曾用之治疗热入血室、血分瘀热证 。后世唐容川则在《血证论》中用小柴胡汤加化瘀药治疗血证，如《吐血》篇曾云：“小柴胡汤原系从中上疏达肝气之药，使肝不郁，则畅行肌腠，而荣卫调和，今加去瘀之品，则偏于去瘀，凡瘀血阻滞荣卫者用之立验 。”目前诸多医家用小柴胡汤治疗此病，效果良好 。
【临床应用】
王氏等应用加味小柴胡颗粒联合强的松治疗原发性血小板减少性紫瘫，并与单用强的松比较，取得了满意疗效 。观察病例60例，随机分为2组：治疗组（加味小柴胡颗粒+强的松）30例和对照组（单用强的松）30例，男女之比为1:1.7治疗组女性18例，男性12例，对照组女性20例，男性10例；治疗方法：治疗组服用加味小柴胡颗粒每日分2次服，服用3个月为1个疗程，连续治疗2个疗程；加味小柴胡颗粒为天江制药厂提供的免煎配方颗粒，处方按《伤寒论》小柴胡汤原方加丹参等组成，每日分2次服，服用3个月为1个疗程，连续治疗2个疗程 。强的松1g/（kgd），每日早晚分服，有效后逐渐减量，20mg/d以上时每周减量5mg，以后每周减量2.5mg或每2周减量5mg，直至停药，病情反复者强的松重新用至1mg/kg，对照组服用强的松1mg/（kg·d）每日早晚分服，有效后逐渐减量，20mg/d以上时每周减量5mg，以后每周减量2.5mg或每2周减量5mg，直至停药，病情反复者强的松重新用至1mg/kg 。治疗期间辅以止血敏、止血芳酸、维生素C等药物，重型P给予成分输血小板 。结果治疗组有效26例，有效率86.67%，对照组有效18例，有效率60%，2组比较差异有显著性，P<0.05远期疗效：6个月后血小板仍大于50×10/L的病例数治疗组17例，占56.67%，对照组8例，占26.67%，2组比较差异有显著性，P<0.05 。
临床不良反应：治疗中出现不良反应治疗组中度5例，轻度1例，副反应发生率53.33%；对照组极重度2例，重度6例，中度17例，轻度5例，副反应发生率100%，2组比较差异有显著性，P<0.05
刘氏用小柴胡汤治疗特发性血小减少性紫癜（ITP）32例，收效良好 。治疗方法：患者按P常规治疗即首选强的松每日1~2mg/kg，部分患者在激素治疗无效时择脾切除和或免疫抑制剂方法治疗 。小柴胡汤方药组成：柴胡9g，黄芩9g半夏6g，党参6g，炙甘草3g，生姜6g，大枣4枚 。每日1剂，水煎后分两次于餐前服 。1月为1疗程 。①症状及体征的观察：32例治疗前全部有皮肤瘀点、瘀斑，服药1个月后25例消失，7例在服药2月内消失；月经量过多，经期延长24例，在服药1个月内月经均恢复正常；心烦症状治疗前20例，治疗1个月症状消失14例，6例好转，治疗2个月时，心烦症状基本消失；纳差症状治疗前25例，17例在治疗2周内症状消失，6例治疗1个月内症状消失，另2例好转，治疗2个月内症状均消失 。腹胀16例，服药1个月内14例症状消失，另2例好转，继续服药1个月症状消失 。②血小板变化情况：32例治疗1个月内血小板完全恢复正常（显著有效）17例，治疗有效8例，稍有效4例，无效3例 。
现代药理研究发现类固醇减量过程中并用小柴胡汤，可缓解因连续用类固醇引起的ACTH分泌抑制，并能抑制类固醇类药物副作用 。杨氏研究表明小柴胡汤对糖皮质激素受体有双向调节作用，单独用时具有糖皮质激素作用，能使大鼠肝脏胞液皮质激素受体明显下调，与激素合用时可部分转激素对受体的下调作用 。
尹氏用小柴胡汤治疗该病32例，治疗1月内显著有效（血小板完全恢复正常）17例，有效8例，稍有效4例，无效3例 。陈氏通过对小柴胡汤加商陆和潘生丁治疗过敏性紫癜37例，痊愈32例（86.4%） 。陈氏另报道用小柴胡汤加减，合维生素治疗免疫性血小板减少性紫癜25例，其中显效12例（48%），良好5例（20%），进步2例（8%），无效6例（24%），有效率为76% 。
【病案举例】
1.徐某，女，35岁，职工 。反复肌衄、全身出血点20天，伴鼻衄、齿衄、胸闷乏力、便干、小便黄赤、口干咽燥加重二天 。查：血小板21×10/L，血红蛋白90g/L，白细胞96×10L骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒红=2.3:1，粒、红系列正常，巨核细胞290个（巨幼细胞3%，颗粒巨细胞85%，裸核巨细胞12%），血小板极少见 。舌质红，苔薄，脉细数 。西医诊断：原发性血小板减少性紫癜 。
【小柴胡汤加减治原发性血小板减少性紫癜医案】中医诊断：紫斑（肌衄伴鼻衄、齿衄） 。治疗：清解半表半里、凉血散血 。予小柴胡汤加减 。处方：柴胡10g，黄芩10g，姜夏10g，党参20g，炙甘草10g，大枣6g，生地15g，赤芍15g，丹皮10g，紫草20g，田七粉3g（分吞） 。服药四剂后，齿衄、鼻衄停止，已无胸闷，全身紫癜转淡，无新出血点出现，精神体力转佳，大便通，小便清，查血小板48×10/L 。药既效，原方再进 。于11月15日复查血小板升至140×10°/L，12月1日查血小板18×10L，停止上药治疗，嘱调护，随访至今未复发 。
按：小柴胡汤虽伤寒论中为少阳病证而设，笔者取清解半表半里之热，因热除则血可安，且此方寒温并用，升降协调，益气祛邪集二身，故选用小柴胡汤加减给予治疗 。方中柴胡清透邪热；黄芩清气分之热；党参、大枣、炙甘草益气摄血，健脾和中；炙甘草还有类似皮质激素之效，无论何种紫斑证型，笔者均配用，对治疗紫癜起到一定的效果；生地、丹皮、赤芍、紫草、田七清热养阴，凉血散疲止血，药证得当故能治愈 。
2.梁某某 。女，9岁 。2003年12月11日初诊 。近一个月来，患者发现身上多处瘀斑、青肿及大便见血 。血常规检查示血小板为40×10°/L 。西医诊断为血小板减少性紫瘫观其脉象弦细，沉取无力，舌质淡红、无苔，面色青白，神情倦怠，四肢无力方用小柴胡汤倍党参，每日1剂，10剂 。12月21日二诊：药后患者身上瘀斑、青肿完全消退，大便再无见血，效不更方，嘱2天服1剂 。2月.24日三诊：患者血常规检查示血小板上升至90×10脉弦，面色渐红，精神好转，再以小柴胡汤原方，嘱3天服1剂5月20日四诊：血常规检查示血小板极升至103×10/L 。患者已无不适，食欲正常，脉象仍弦，再以小柴胡汤原方，嘱7天服1剂 。7月24日五诊：血常规检查示血小板为132×10/L 。病情稳定，嘱其停药观察 。
按：血小板减少性紫癜，属中医“血证”、“肌衄”、“发斑”等范畴 。乃系外邪内侵，正气不足，阴阳失衡而致病 。《医宗金鉴》
云：“六气之邪 。感人虽同，人受之而生病各异者，何也？盖以人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪每从其人之脏气而化，故生病各异也” 。患者中气不足，外邪人侵气不摄血，阴阳不和而溢血 。此时当辨患者阴阳之盛衰，不拘受病之因，以平脉辨证为主，投小柴胡汤倍用党参，益气固本，疏理通经，平调阴阳而愈病 。

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