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小柴胡汤加减治胆囊炎医案

胆囊炎分急性和慢性两种，临床上非常多见，尤以肥胖、多产、40岁左右的女性发病率较高 。急性胆囊炎发病与胆汁瘀滞和细菌感染密切相关 。主要致病菌为大肠杆菌（占60%~70%）、克雷伯菌、厌氧杆菌等革兰阴性菌，多由肠道经胆总管逆行进入胆囊，少数经门静脉系统至肝、再随胆汁流入胆囊 。慢性胆囊炎一部分为急性胆囊炎迁延而成，但多数既往并无急性发作史 。约70%的病人伴有结石 。
由于胆石刺激，加上在长期慢性炎症的基础上，有过反复多次的急性发作，可使胆囊萎缩或囊壁纤维组织增生肥厚，终致囊腔缩小、功能丧失 。胆囊炎属内外科常见病，多在进食油腻食物后出现剧烈的疼痛，位于上腹中部，有寒热往来或高热、恶心呕吐、口苦、纳差，在绞痛发作之后转为右下腹部持续疼痛，放射至右肩背，属中医学胁痛或痞满的范畴 。其病机主要是肝气郁结，肝胆湿热久治误治迁延而成或劳欲过度，精血亏损，肝阴不足，不能养肝络而致，小柴胡汤有和解少阳、舒肝利胆、消炎止痛之功效，用其治疗胆囊炎多获良效 。
【临床应用】
曲氏用加味小柴胡汤治疗各种原因致胆囊炎，选择年龄17~25岁27例，26~40岁69例，41~68岁18例 。年龄在25岁以下多为单纯急性胆囊炎，26岁以上多为慢性胆囊炎或胆石症、胆道蛔虫感染所致 。发病最短1日，最长30年 。本组病例临床表现多为右上腹部疼痛呈待续性，进食油腻加重伴绞痛，有寒热往来或高热，或恶心呕吐，或干呕、口苦、胸闷痞满欲烦、纳差，上腹部压痛、Murphy征（+），舌淡或红、苔薄或黄，脉弦或弦数实验室检查：
B超显示胆囊壁厚毛糙、胆囊增大62例，胆囊壁厚收缩不良37例，胆石光团及蛔虫沉积所感染15例，急性期wBC（15~20）×10L，N0.8~0.9.治疗用加味小柴胡汤，药物组成为：柴胡45g，黄芩30g，半夏30g，党参30g，炙甘草20g，大枣30g，檀香6g（后入），百合10g，香附15g，山甲6g，（研细冲服），三棱6g，莪术6g，生姜30g（捣汁兑服） 。每日一剂，煎三次，分二次口服 。疗效标准：治愈：症状消失、体征转阴，B超化验正常显效：症状消失、 Murphy征（±）：化验正常，B超显示胆囊轻微壁增厚；好转：疼痛减轻或偶有疼痛、发热、恶心、呕吐消失、化验正常，B超检查有好转；无效：临床症状体征无明显改变 。结果：本组114例，治愈73例，显效26例，好转12例，无效3例，总有效率97.4%，疗程5日以内6例，10~15日，27例，20~30日，17例，平均24日，疗效显著 。
张氏等用自拟一贯煎合小柴胡汤加减治疗慢性胆囊炎106例，临床表现为右上腹胀痛或隐痛，或胁肋不舒脘腹痞满，饱胀，食欲不振，厌油腻等 。查体右上腹压痛， Murphy征阳性，患者均经B超证实 。方药组成：一贯煎合小柴胡汤加减：沙参10g，麦冬10g，当归0g，生地30g，枸杞子12g；川楝子6g，柴胡3~6g，黄芩3~6g，半夏3g，人参3g，甘草3g，茵陈蒿30g，生麦芽30g 。水煎服，每日1剂，早晚分2次服用，7天为1个疗程 。伴结石者可加金钱草、海金沙、郁金、矾石、芒硝，以利胆排石 。伴口苦者可加黄连1.5g，伴气虚、脉细弱者加党参、黄芪 。结果①痊愈：临床症状及体征消失，B超检查示胆囊病变恢复正常，56例②好转：临床症状部分消失，B超示胆囊病变明显改善，47例 。③无效：临床症状及超检查均无改善，3例 。总有效率97.17% 。
【病案举例】
1.陈某某，女，46岁，1996年9月23日初诊 。右胁腹胀痛1年余，痛甚可牵引右肩背疼痛，胸闷纳呆，口干口苦，舌质红、苔薄黄，脉细弦 。B超检查提示：胆囊炎 。证属肝胆气滞，湿热内蕴，治以疏利肝胆，清利湿热 。方用小柴胡汤加减：柴胡15g，黄芩12g，半夏10g，党参12g，枳壳10g，郁金6g，金钱草60g，白芍10g，甘草3g.3剂后症状好转，守原方治疗6剂，诸症痊愈 。B超复查肝胆正常7
按：胆囊炎胁腹疼痛属于中医胁痛范畴 。肝胆气滞，失于条达，阻于胁络，故胁腹胀痛 。邪在少阳，故口干口苦，舌质红、苔薄黄，脉细弦 。证属肝胆气滞，湿热蕴阻，故用小柴胡汤加味疏利肝胆，清利湿热而获效 。
2.患者，女，35岁，2000年10月6日就诊 。自述右上腹压痛及两胁肋隐隐作痛，伴恶心，厌油腻饮食已半年余，曾在上级医院，经B超检查诊断为慢性胆囊炎 。服用甲硝唑、诺氟沙星胶囊、消炎利胆片等，疗效不佳而改用中医中药治疗就诊时，两胁肋隐痛，胀闷不适，右上腹压痛， Murphy征（+），口干咽燥，心中烦热，舌红少苔，脉细弦而数，中医诊断为胁痛，证属肝阴不足，肝气郁结，治以养阴疏肝，利胆止痛 。方药：一贯煎合小柴胡合汤加减沙参10g，麦冬10g，当归10g，生地30g，枸杞子12g，川子6g，柴胡3g，黄芩6g，半夏3g，茵陈蒿30g，生麦芽30g，延胡索6g，木香6g，甘草6g 。水煎服，每日1剂，早晚分2次服，7剂后胁肋隐痛及右上腹压痛大减，为巩固疗效，守方继服7剂，症状消失，Murphy征（-），B超示胆囊病变恢复正常 。病愈随访2年未复发 。
【小柴胡汤加减治胆囊炎医案】按：慢性胆囊炎，临床以肝阴不足，兼肝气郁结型为多见，故治宜养阴疏肝，利胆止痛为主 。方中生地、枸杞子滋养肝肾，沙参、麦冬、当归养阴柔肝，川子疏肝理气止痛，柴胡为少阳经专药，《本草正义》谓其“邪实者可用，真虚者当酌其宜” 。慢性胆囊炎，大多肝阴不足，肝气郁结，故柴胡用量宜3~6g为宜，不宜过大防其伐肝之虞 。生麦芽在此既舒肝又消食，以治疗胆汁分泌排泄不足而引起的消化不良，不思饮食；黄芩清肝利胆，并清少阳之火 。半夏意在降逆止呕，其性虽燥，有一贯煎配伍，则燥性减而降逆止呕之性仍存，况且用量不大，茵陈蒿利胆，延胡索、木香理气止痛，甘草缓急止痛，调和诸药 。人参、生姜、大枣因其患者口干咽燥，心中烦热，虚热伤津之象，故去人参、生姜、大枣之壅补 。全方共奏养阴疏肝利胆止痛之功 。此方谨遵《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”之旨，和“肝体阴而用阳”的生理功能，病理特性为指导拟方用药，再结合辨证论治，所以收到良好效果 。在临床上切忌一见“炎”字即投以大剂清肝胆湿热苦寒之剂治之，或一见胸胁疼痛不舒，即用柴胡、青皮、香附等放胆杂投，致慢性胆囊炎迁延日久不愈，因此则以养阴舒肝利胆止痛治疗，临床治愈者甚多 。
3.杜某，男，42岁，1993年5月13日就诊患者有胆囊炎病史已6年，1周前因受凉感冒而发热恶寒头痛，经治疗头痛虽愈，然发热仍不解，屡用退热药如复方阿司匹林等汗出而热退，但片刻发热又起，特求赵老诊治 。诊见患者精神不振，倦息乏力，发热微恶风寒，体温38.3℃，右胁肋疼痛，恶心，口苦，腹胀，纳差，小便黄，舌质红，苔薄黄，脉弦数 。赵老认为此乃邪结少阳，肝胆郁热所致 。
投以小柴胡汤加味：柴胡15g，黄芩15g，半夏12g，板蓝根15g，郁金12g，太子参12g，银花15g，连翘12g，甘草3g，生姜3片，红枣4枚 。水煎服 。服药3剂，寒热即减，体温降至37.2℃，仍口苦，纳差 。照原方加焦山楂15g，神曲12g，麦芽15g，青皮12g，又服药3剂，发热已去，体温降至正常，饮食增加，惟仍有右胁隐痛 。以后在原方的基础上稍作加减，伍以清余热之品，调理1周而愈随访2个月未见复发9
按：此患者素有胆囊炎复加外感，虽经治疗，邪仍未解，且内结少阳，导致肝胆郁热，故赵老投以小柴胡汤和解少阳，加银花、连翘、板蓝根、郁金清利肝胆郁热，使邪结得散，郁热得清，而寒热、胁痛得除 。继而加焦三仙和清余热之品，旨在调和肝胆脾胃 。理法不，治序井然，因收完功 。
4.曾某某，男，26岁，小学教师，患胆囊炎并感染，于2000年8月5日就诊 。起病3天，恶寒发热头痛，上腹胀痛甚剧，放射肩背，口苦，纳差，大便秘结急胀欠畅，小便黄，脉弦数，舌苔薄黄 。
检查：体温39.5℃，表情痛苦，上腹及胆囊区压痛（++），B超诊为胆囊炎 。血常规：红细胞3.8×10/L，白细胞4.7×10，中性粒细胞68%，淋巴细胞32% 。辨证：少阳枢机不利，胆胃不和，气机阻滞 。治拟疏肝利胆，和解少阳 。用小柴胡汤加味：北柴胡12g，法半夏12g，西党参15g，条芩12g，甘草6g，延胡索10g，枳壳20g，山楂20g，青木香15g，茯苓15g，陈皮10g生姜3片，大红枣3枚 。
服上方3剂，诸症大减，唯余胃脘尚存不适，头昏，纳可，舌脉同前 。原方再服，共进10剂，诸症全除，临床治愈 。
5.张某，男，33岁，1997年8月20日初诊患者主诉8个月以来右胁腹胀痛反复发作8个月，加重10天 。患者8个月以来右胁痛经西药治疗，病情反复，时轻时重，但右胁疼痛终未根治 。10天前，，，
因家庭纠纷，再加上多吃油腻食物，致病情加重 。经某医治未能缓解，前来求诊 。刻诊：右胁下胀痛，牵引右肩背疼痛，餐后上腹饱胀，多进油腻食物后症状明显加重，嗳气恶心纳差，便秘结，神疲乏力，口苦，舌质淡红，苔薄微黄腻，脉弦 。触诊检查胆囊区压痛，可打及肿大胆囊 。B超检查见胆囊壁增厚囊腔变小，内有团和声影 。确诊为“慢性胆囊炎” 。中医诊为“胁痛”，证属肝胆郁滞，湿热壅阻，不通则痛 。遵照“六腑以通为用，“痛随利减”之意，治宜疏肝解郁，清热利胆，方用小柴胡汤加减为治：柴胡12g，黄芩12g，党参30g，制半夏9g，生姜9g，炙甘草5g，郁金12g，金钱草30g，蒲公英15g，生大黄12g，延胡索9g，川楝子12g，丹参15g以上药加减出入5剂，症状减轻 。仍用上方加减续进12剂，诸症消失而愈 。后经B超复查胆囊大小形状，囊壁，囊腔均基本正常
按：《丹溪心法·六郁》指出”气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉 。故人身诸病，多生于郁” 。本例患者属肝胆气滞，湿热壅郁，脾胃运化失常 。故用小柴胡汤和解少阳，宣通郁结；金铃子散疏肝泄热，活血止痛；郁金舒肝解郁；丹参活血行血；金钱草、蒲公英、大黄清除肝胆湿热，且引湿热下行治疗本病，在疏肝胆气的基础上，加健脾祛湿、导滞的药物更佳 。

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