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生脉散加减治急性心梗医案

急性心梗是冠心病中的一个非常严重的类型 ， 主要病因是冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉闭塞、血流中断 ， 使管腔变窄或堵塞 ， 供血急剧减少或中断 ， 心肌因缺血缺氧而坏死 ， 从而导致心脏功能的严重损害 ， 死亡率较高 。据统计 ， 约有1/3至1/2的患者在送至医院之前死亡 。本病是中医胸痹心痛范畴 ， 以寒凝、气滞、血瘀、痰阻 ， 多虚多瘀为临床特点 ， 本脉散滋阴益气 ， 生津复脉 ， 使心肺之气阴化生 ， 朝心肺之气阴于百脉 。专为本病所设 ， 临床疗效极为显着 。
【病案举例】
1.赵某 ， 男 ， 62岁 。以一过性昏厥伴胸闷、恶心、呕吐、腹泻6小时入院 。查血压75/53mmHg ， 神志清 ， 烦躁 ， 面色苍白 ， 口唇紫暗 ， 大汗出 ， 心界不大 ， 心率42次/分 ， 律不齐 。既往患脑梗塞病史2年 。急查心电图示右室壁及间隔大面积心肌梗塞并亚房室传导阻滞 。立即给予溶栓、抗心律失常治疗 ， 同时请中医会诊 。症见烦躁不 ，  ，  ， 
安 ， 面色苍白 ， 口唇青紫 ， 汗出肢冷 ， 舌暗苔白 ， 脉结代属心阳虚衰 ， 阴寒内盛 ， 瘀血内停 ， 闭阻心脉 ， 心阳欲脱之证 。治以益气温阳 ， 活血化瘀 ， 回阳固脱 。处方：人参15g ， 黄芪30g ， 附子15g ， 肉桂10g ， 白术15g ， 茯苓20g ， 麦冬30g ， 五味子20g ， 当归20g ， 龙牡各20g ， 桃仁15g ， 红花15g ， 延胡索15g ， 枳壳15g ， 炙甘草30g连服6剂 。二诊：烦躁、汗出、肢冷大减 ， 面白唇紫消失 ， 腹微胀 ， 不欲饮食 ， 乏力 ， 舌暗苔白脉沉细无力 。查血压75/60mmHg ， 仍用升压药维持 ， 心电图房室传导阻滞已转为Ⅱ°于上方中去龙牡、肉桂加莱菔子、焦三仙以健脾行气 ， 继服6剂三诊：烦躁、汗出、肢冷等症均消 ， 现口干 ， 乏力 ， 大便干 ， 舌尖微红 ， 苔白根部微黄 ， 脉沉 。查血压已恢复正常 ， 升压药已停用 ， 心电图心律失常已明显好转 ， 房室传导阻滞仍为Ⅱ° ， 心肌梗塞部位的ST段已恢复到基线水平 ， T波倒置 ， 进入慢性期改变 。故于上方中去附子 ， 人参减量为° 。 ， 
10g ， 加生地、大黄以滋阴通腑 。又服6剂后 ， 除仍感乏力外 ， 余症均消 。改生脉散合八珍汤加减 ， 继服10剂 ， 治愈出院 。
按：心肌梗塞是冠状动脉血流急剧减少或突然中断而造成的相应的心肌严重而持久地急性缺血所导致的心肌坏死 。其死亡率较高 。近年来由于饮食结构的改变 ， 该病的发病率也在逐年上升 。由于本病发病急 ， 病情危重 ， 故治疗也均以西医治疗为主 。
2.患者男 ， 68岁 。因心慌、胸痛2天入院 。2天前因劳累过度引起心慌气短 ， 胸痛逐渐加剧 ， 用止痛药物未能缓解 ， 伴恶心呕吐、头晕 。既往有高血压病史21年 ， 冠心病史8年 。诊见痛苦貌 ， 面色无华 ， 口唇紫绀 ， 舌质暗、苔薄白 ， 脉沉细缓结代 。查体：双肺无异常 ， 心率43次/分 ， 律不整 ， 第一心音低钝 ， 心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波 ， PR间期无固定规律 ， PP间期均等 ， ST、vF拾高0.5mV ， 呈弓背向上 ， Tv倒置 ， ST降低
0.15mV 。诊断：急性下壁心肌梗塞并高度房室传导阻滞 。证属气阴两虚 ， 瘀血阻络 ， 治宜益气养阴 ， 活血通脉 。方用人参10g ， 麦冬10g ， 五味子10g ， 丹参18g ， 赤芍10g ， 郁金10g ， 生地10g ， 半夏10g ， 仙灵脾10g ， 桂枝12g ， 炙甘草10g 。水煎服 ， 每日1剂 ， 6剂后 ， 胸痛未再发作 ， 心悸、恶心等症状明显减轻 ， 心律变为规整 。心电图符合心肌梗塞演变期 ， 但仍感胸闷气短 ， 脉沉细无力 ， 舌质暗红 ， 上方去半夏加黄芪18g、石斛10g ， 10剂后 ， 自觉心前区舒畅 ， 余症状明显缓解 ， 此乃气阴复 ， 脉络通 ， 仍以上方增减调理月余 ， 诸症均去 ， 心率67次/分 ， 律整 ， 心电图ST、av回至等电位线 ， 病情稳定出院 。
按：患者年迈体弱 ， 元气渐衰 ， 其发病多虚 。而本病则以心气亏损 ， 阴血不足为主 。心气虚衰则无力运血 ， 心血不足则血脉不充亦使血行不畅 ， 因阴血互生 ， 心血虚则心阴亦亏 ， 故心气虚损 ， 阴血不足均可致瘀血阻络 ， 心失所养而发病 。正如张景岳云：“凡人之气血犹源泉也 ， 盛则流畅 ， 少则壅滞 ， 故气血不虚则不滞 ， 虚者无有不滞者” 。所以本病以气阴两虚为其本 ， 瘀血阻络为其标 ， 治宜益气养阴 ， 活血化瘀 ， 方用生脉散以益气养阴 。药理实验证实该药可疏通冠脉循环 ， 增加血氧供应 ， 并有提高心脏功能之作用 。丹参、赤芍活血 。
化瘀 ， 生地养阴补血 ， 陈皮既可防气滞又可增加活血之力 ， 炙甘草益心气 ， 为治疗心动悸、脉结代的有效药物 ， 并可调和诸药 。以上各药通补兼施 ， 相得益彰 。临床实践亦证实中西医结合治疗老年急性心肌梗塞疗效优于单纯西药组 。
3.吴某 ， 男 ， 46岁 ， 干部 ， 1995年1月20日入院 。患者早晨吃饭时 ， 突然引起剧烈胸痛、胸闷、汗出、恶心、呕吐 ， 急送本病房治疗 。做心电图提示广泛前壁心肌梗塞V1、V2、V3、V4导联有坏死Q波 ， ST段抬高1.5mV ， 测血压75/53mmg患者胸闷、胸痛、面色白、大汗淋漓、舌淡、苔薄白 ， 脉沉细无力系心阳欲脱 ， 气阴两虚 ， 治以回阳救逆 ， 益气养阴 。处方：人参12g ， 熟附子15g ， 于姜10g ， 麦冬15g ， 五味子15g ， 炙甘草10g 。服药3剂后 ， 汗出停止 ， 胸痛、胸闷减轻 ， 测血压98/60mmHg ， 服药10剂 ， 患者胸痛消失 ， 胸闷减轻 ， 脉搏有力 ， 测血压112/75mmHg ， 血压稳定后配合其他治疗措施 ， 20天后病情痊愈出院 。
按：生脉散滋阴益气 ， 生脉敛汗 ， 救心之气阴于危难之际 ， 四逆散回阳救逆 ， 两方相合 ， 共救心之阴阳 。
4.李某某 ， 女 ， 71岁 ， 于1992年10月3日入院 ， 患者既往有高血压病史10年余 。10月12日下午饱食后 ， 自感上腹胀满 ， 恶心、呕吐2次 ， 未特殊处理 。次日清晨6时许突然剧烈胸痛 ， 痛向背部放射 ， 伴有面色苍白 ， 大汗淋漓 ， 四肢发凉 ， 含服速效救心丸后稍缓解 ， 急查心电图 ， 报告为：急性广泛前壁并膈面心肌梗塞 。人院后给予常规处理 ， 肌注婴粟碱、安定 ， 静脉点滴硝酸甘油、蝮蛇抗栓酶 ， 口服消心痛、心痛定等 ， 病情基本控制 ， 但患者住院6日 ， 未解大便 ， 用番泻叶、滋脾润肠丸治疗3日无效 ， 邀余诊治 。患者脘腹憋胀 ， 疼痛拒按 ， 纳呆 ， 暖气 ， 口臭 ， 夜难入眠 。查体：心音低钝 ， 心率80次/分 ， 双肺底可闻小水泡音 ， 舌红苔黄厚腻 ， 脉滑 ， 考虑为伤食积滞 ， 郁而化热 ， 治宜消食导滞 。方用大黄6g ， 芒硝3g（冲服） ， 炒莱菔子15g ， 焦三仙各12g ， 当归30g ， 甘草6g ， 肉苁蓉30g ， 1剂 。
服药8小时后大便2次 ， 上述症状逐渐消失 。2日后患者精神疲惫 ， 恶心欲吐 ， 查房见全身皮肤散在红色小疹 ， 瘙痒 ， 测血压6030mmHg ， 考虑静脉点滴蝮蛇抗栓酶迟发过敏反应 ， 随停用蝮蛇抗栓酶 ， 加用多巴酚丁胺、酚妥拉明静脉点滴 。5日后 ， 患者皮肤再次出现红色丘疹、瘙痒 ， 伴见面色苍白 ， 嗜睡 ， 多汗 ， 四肢发凉 ， 少尿 ， 测血压60/30mmHg ， 诊断过敏性休克 ， 患者虽为过敏体质 ， 但过敏原不清 ， 治疗除日服消心痛外 ， 停用一切西药 。患者年高体胖 ， 舌苔黄腻而花剥 ， 脉细弱 。证属气阴两虚 ， 血瘀痰阻 ， 治宜益气养阴、活血祛瘀除痰通络 ， 用生脉散、冠心五号、瓜蒌薤白半夏汤化裁 。太子参12g ， 生地15g ， 麦冬15g ， 五味子15g ， 丹参30g ， 郁金15g ， 赤芍15g ， 降香9g ， 当归15g ， 川芍15g ， 桃仁6g ， 红花6g ， 瓜蒌20g ， 半夏12g ， 黄芩12g ， 甘草6g 。每日1剂 ， 连服剂 ， 血压回升 ， 心衰纠正 ， 诸症消失 ， 再守原方治疗3周 ， 精神食欲均好 ， 带药10剂出院 ， 随访半年 ， 病情稳定 。
按：急性心肌梗塞患者往往合并大便秘结 ， 而用力排便既可加重病情 ， 又能诱发再次心肌梗塞 ， 故应保持大便通畅本例患者年高体胖 ， 6日未解大便 ， 用消食导滞之中药1剂见效 ， 首先消除了急性心肌梗塞的一个诱发因素 。急性心肌梗塞属中医胸痹、心痛范畴 ， 病机为心脉瘀阻 ， 特点为本虚标实 ， 对于过敏体质的患者 ， 西药的运用更应谨慎 ， 而运用生脉散、冠心1号、瓜蒌薤白半夏汤三方化裁 ， 则可使气阴得补 ， 瘀血渐化 ， 痰去络通 ， 病得痊愈 。
急性心梗属中医胸痹范畴 ， 称之为真心痛 。随着国内外医学的发展和进步 。采用了高压氧和监护系统以及综合治疗措施的应用 ， 病死率有所下降 。但其合并心源性休克和心力衰竭的疗效尚差 ， 正如《内经·素问》中所述“真心痛 ， 手足青至节 ， 旦发夕死 。…”中医学认为真心痛的发生属于本虚标实 。瘀血痹阻心脉为其发病主要环节 ， 《素问·痹论》曰“心痹者 ， 脉不通也” 。现代临床病理研究亦证实有80%以上的急性心梗与冠状动脉内血栓形成有关 。由于心肌血流量减少 ， 而降低了心肌氧张力 ， 增高了抑制心肌作用的代谢物的浓度 ， 因而降低了心肌收缩力 。其改变程度和心肌梗塞的面积范围大小呈正相关 。急性心梗的治疗目前尚无非常针对性的有效药物 ， 从其发生的病理生理来考虑 ， 治疗主要着重于一方面采取积极措施来维持心肌功能 ， 另一面积极改善血液供应 。我们在临床上采用大剂量生脉注射液合丹参注射液联合应用 ， 归之为益气化瘀法 。
5.韩某 ， 男 ， 64岁 ， 工人、因胸前区压榨样疼痛伴肢冷 。汗出30分钟于1996年10月14日来诊 。既往有冠心病史8年 。查体：脉搏43次/分钟 ， 呼吸27次/分钟 ， 50/40mmHg ， 急性痛苦貌 ， 面色晦暗 ， 唇绀 ， 肢冷 ， 汗多 ， 双肺无异常 ， 心率43次/分钟 ， 律齐 ， 第一心音低钝 。心电图示：I、aVF导联可见病理性Q波 ， ST ， 抬高0.06mV ， 呈弓背向上 ， Tu、 ， av倒置 ， ST降低0.16mV 。诊断为急性下壁心梗并心源性休克 。予生脉注射液20ml缓慢静脉注射 ， 每隔10分钟一次 。静脉注射4次后 ， 心率达56次分 ， 血压83/75mmHg ， 肢体转暖 ， 汗出减少 ， 继予生脉注射液60l合丹参注射液30ml加入5%葡萄糖液500ml中静滴 ， 40分钟后 ， 自觉胸口憋痛减轻 ， 血压升至90/60mmHg ， 心率56次/分 ， 心电图示：ST段回降0.4mV.用药4日后 ， 觉心前区舒畅 ， 余症状亦明显缓解 。心电图显示：ST段回至等电位线 ， T波直立 ， 有病理性Q波形成 。病情稳定转普通病房 。
6.某某 ， 男性 ， 72岁 ， 1978年4月26日上午10时因心悸4小时 ， 昏厥一次来急诊 ， 患者神清 ， 面色灰白心率56次/分 ， 律齐 ， 心音低钝 ， 呼吸20次/分 ， 两肺可闻少量湿音 ， 血压113/53mmHg ， 心电监测 ， 出现室早、短阵室速 ， 以“心律失常”收住人院 ， 经吸氧 ， 解痉止痛 ， 补充血容量 ， 中药用生脉散：白人参12g ， 党参30g ， 麦冬30g ， 北五味子10g等治疗病情逐渐好转 ， 5月4日上午 ， 心电图检查V4~VST段呈水平型压低0.5~1mV,V1-2抬高1.5mV ， 弓背向下 ， 诊断为“侧壁心梗”于5月2日病情好转出院 。
按：生脉散有滋阴益气、生脉敛汗的作用 ， 选用生脉注射液是生脉散的静脉制剂 。现代研究认为生脉散能有效地提高心肌中DNA的含量 ， 保护缺氧状态下的心肌细胞 ， 并能促使损伤的心肌细胞再生 ， 因而成为治疗心肌梗塞合并休克的理论基础 。其静脉制剂每10ml含红参1g ， 麦冬3.12g ， 北五味子3.16g ， 功效不减 。含有多种有效成份如人参总皂苷及麦冬内幽体皂苷 ， 具有增加心肌收缩力 ， 提高心脏泵血功能 ， 保护缺血心肌 ， 降低心肌氧耗量改善微循环 ， 稳定而持久地提升血压功用 。丹参注射液近来应用范围广泛 ， 具有抑制血小板凝集 ， 促进纤溶 ， 抑制血栓形成 ， 扩张冠状动脉 ， 从而促进闭塞的冠脉再通 ， 具有良好的溶栓止痛功能 。二者合用 ， 具有作用协同 ， 相辅相成的作用 ， 未见有不良反应 。
在正常情况下 ， 血管运动中枢不断发放冲动沿传出的交感缩血管纤维到达全身小血管 ， 使其维持着一定的紧张性 。当血管运动中枢发生抑制或传出的交感缩血管纤维被阻断时 ， 小血管就将因紧张性的丧失而发生扩张 ， 结果是外周血管阻力降低 ， 大量血液淤积在微循环中 ， 回心血量急剧减少 ， 血压下降 ， 引起神经源性休克（neurogenicshock） 。本病属祖国医学绝症范畴 。生脉散生脉益气滋阴敛汗 ， 对本病急救有奇效 。
7.王某 ， 男 ， 56岁 ， 2001年12月14日会诊 。患者有肺心病病史多年 。1周前因呼吸急促、面色黎黑发绀神志不清、汗多尿少 ， 烦躁不安、四肢厥冷收人本院 。经用西药静脉滴注 ， 血压维持在60~80/36~40mmHg ， 停用西药血压又下降 ， 如此反复发作 ， 并陷人半昏迷状态 ， 偶见少许咳嗽 ， 胃纳差 ， 口 ， 舌淡、苔黄干焦 ， 脉弦细无力、尺脉尤弱 。检查：患者神志不清 ， 形体消瘦 ， 呼吸音粗且急促 ， 皮肤冷汗多 。西医诊断：休克；中医诊断：厥脱证急当回阳固脱 ， 救津扶阴 ， 方用生脉散合增液汤化裁处方：高丽参、麦冬、五味子各12g ， 生地黄、龙骨、牡蛎各30g ， 玄参20g.1剂 ， 水煎服 。
药后见舌稍有津液 。第2天上方易高丽参为党参 ， 再进1剂 ， 患者气稍平顺 ， 但苔干黄复现 ， 仍守上方去党参 ， 复用高丽参 ， 加石斛15g ， 续服1剂 。第3天患者神志转清 ， 尿量稍增 ， 血压仍未回升 ， 当加强养血和阴之品 ， 以促进气血运行 ， 故上方去龙骨、牡蛎 ， 加当归12g、白芍20g ， 又服1剂 。第4天患者精神已趋好转 ， 血压已回升 ， 脉象已转有力 ， 苔转灰黑 ， 仍用上方加何首鸟15g以滋养肝肾 ， 连服2剂 ， 症状明显好转 ， 血压已稳定 。上方易高丽参为党参 ， 连服10剂后 ， 灰黑苔已退 ， 患者自觉轻松 ， 但仍心悸 ， 睡眠较差 ， 继续服用原方20剂 ， 病愈出院 。
【生脉散加减治急性心梗医案】按：本案病情复杂 ， 其临床表现易与心肾阳亏、阴寒内盛的寒厥证混淆 ， 但患者素有肺心病病史 ， 且长期咳喘 ， 致肺肾阴亏 ， 气阴耗伤 ， 水火不济 ， 灼烁津液 ， 而津亏血少 ， 血脉不充则血行障碍 ， 血失所养 ， 甚至出现四肢厥冷、而色发黑、发热、汗多、喘促气短、烦躁、 ， 
不安、神志不清等症状 ， 此属中医厥脱证治疗上以回阳固脱、救津扶阴为主 ， 方选生脉散合增液汤化裁 。方中用五味子敛肺滋肾 ， 生津敛汗以防散泄；取麦冬润肺养阴 ， 益胃生津除烦；更用高丽参大补元气以回阳固脱；生地黄、玄参凉血养阴 ， 加龙骨、牡蛎滋阴潜阳救津固脱 。而气血贵在调和畅通 ， 气行则血通 ， 故在三诊时加用“血中之气药”当归 ， 促进气血运行 。现代医学研究表明 ， 生脉散对心源性休克有一定的保护作用 ， 养血药物当归、白芍、何首等能扩张冠脉 ， 增加冠脉血流量 ， 改善心肌微循环 ， 增加心肌营养 ， 增加血流量 ， 从而使血压提升 。因辨证准确 ， 选方精当 ， 故收良效 。

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