生脉散加减治病窦综合征医案
病态窦房结综合征，简称病窦综合征，多由冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及各种心肌疾病导致窦房结及其周围组织病变，从而引起窦房传导功能障碍，出现以窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏为主的心律失常，甚则出现晕厥和猝死由于本病起病隐匿，进展缓慢，发病原因尚未完全明确，故对本病的早期诊断及治疗带来一定的困难 。目前对严重患者主张安装起搏器，但由于价格昂贵，尚难在我国普及，且有资料表明，国外患者安装起搏器的病死率仍在18%~33% 。中医药治疗病窦综合征已引起广泛的重视 。病窦综合征以其临床主要脉症，如严重之迟脉、心悸、胸闷，或迟一数脉交替出现等，似可归属于中医学“迟脉证”或“寒厥”之范畴 。最早的论述见于《黄帝内经》，如“寒厥者阴气盛，阳气衰”，“其脉迟者病”，“迟者为阴”，表明本病属阴寒证 。之后，汉代张仲景在《金匮要略》中说：“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩则为血不足，阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒 。”寒气不足则手足厥冷，指出了气血不足是寒厥之病机 。在治疗上《内经》首开“寒者温之、虚则补之”
之大法 。晋代王叔和则提出“迟者宜温药”的观点 。生脉散益气养阴生脉敛汗，养心肺之阴，生心肺之脉，对本病临床疗效不错 。
【病案举例】
【生脉散加减治病窦综合征医案】1.患者，女，57岁，1996年11月28日初诊 。主诉阵发性胸闷、心慌、气短10年，加重2个月 。患者于1980年6月开始阵发性胸闷、心慌、气短，住北京某大医院以“冠心病”治疗40日，好转后出院 。1986年10月上述症状加重，再次住某医院检查：心率39~48次/分，心电图提示窦性停搏，确诊为病窦综合征 。用阿托品、地塞米松治疗未曾获效，建议其安装起博器，患者及其家属不愿接受 。
10余年来，患者经常头晕肢冷，并多次晕厥，间断中西药物治疗，效果不佳 。除上述表现外，症见面色苍白，神疲，舌质淡，脉沉迟 。
辨证为心肾阳虚，治以益气养阴、温补心肾 。处方：熟附片8g，炙麻黄6g，细辛3g，红参9g，麦冬15g，五味子6g，黄芪30g，丹参15g 。每日一剂，水煎分两次服 。服药1周后，心率达到45次/分 。
半月后达57次/分，症状随之缓解 。7周后，症状若失，心电图恢复正常，心率62次/分 。随访1年，心率一直在60次/分以上，未再复发 。
按：一般认为病窦多见寒证、虚证 。病机以心肾阳虚为主，取麻黄附子细辛汤鼓舞阳气为主，生脉散益气养阴为辅 。熟附片有强心作用，可使心肌收缩力加强，心率加快，冠脉血流量及心肌耗氧量均增加，并能增加窦房结自律性；生脉散能提高心肌耗氧的耐受力，减少心肌对氧的消耗，恰好弥补了附子增加心肌耗氧之不足 。此外，麻黄对年老体弱患者及春夏季节的不同，宜小量但不可不用，否则影响疗效 。
2.王某，男，71岁，因胸闷、心悸反复7年，加重1个月伴黑蒙两次入院，入院前24小时动态心电图示：窦性停博最长达1.7秒，西医诊断：病态窦房结综合征，就诊西医院建议装心脏起博器，患者拒绝，遂来我院要求中药治疗，住院期间予生脉注射液静滴先后两个疗程共30天，患者胸闷、心悸明显好转，住院期间查24小时动态心电图正常，出院随访6个月，黑蒙未再发作，症情稳定 。
按：生脉散由人参、麦冬、五味子三味中药组成 。《医方考》谓之“一补，一清，一敛，养气之道也，名曰生脉”，按传统中医理论认为：方中，人参甘温，味苦，人肺、脾、心三经，具大补元气，补脾益肺，生津止渴，行经脉之细微，主治劳伤虚损，久虚不复及一切气、血、精、液不足；麦冬甘寒，微苦，人肺、胃心三经，具养阴益胃，润肺清心的功效，主治肺燥干渴，热病津伤，口燥咽干之证；五味子酸甘温，人肺、心、肾三经，具有益气生津、补肾养心、收敛固津之功效，主治肺虚咳喘、口干作渴、自汗劳损之证 。三药合用，组方巧妙，配伍严谨，疗效显着，乃益气养阴生津、敛汗的代表方 。
临床药理实验证明：生脉能扩张冠状动脉，改善心肌缺血，减少心肌耗氧量，增强心肌收缩力，改善左心室的功能，增加心排出量，提高心肌对缺氧的耐受性，延长心肌存活时间，同时改善微循环，降低体循环血管阻力，抗氧自由基，提高细胞内氢化酶的活性，对心脑血管有较好的保护作用 。另外，能显着提高氧分压、血氧饱和度，改善低氧血症，提高机体免疫，强壮机体，上述研究结果为生脉散的广泛临床运用提供了强有力的理论依据 。
3.王某，女，33岁 。1991年11月初诊 。心悸、乏力、头晕已2手 。病起自产后，初时以为体弱未复，并未治疗 。半年后在活动时晕厥，经检查诊为病窦综合征 。脉率最慢时3次/分，曾用麻黄素、阿托品及中药治疗，效果均不明显 。十天前在购物时又晕厥，西医建议安装心脏起搏器 。刻下，患者心中烦乱，乱梦纷纭 。平素月经量多，有时在行经时上述症状加重 。舌尖红，少苔，脉细迟而结，每分钟36次 。此为产后阴血亏虚，心阴不足无以濡养心脉而致 。当予以滋阴养血，益心复脉 。用百合生脉汤加阿胶12g（烊化），艾叶9g水煎服，日1剂 。服4剂时觉心中较安定，睡眠好转，继服5剂后心率可至50次/分，并较规整 。二诊以上方改沙参为党参20g，黄芪加至20g，继服 。一个半月后，脉率始终稳定在60次/分，随访两年，一直坚持正常工作 。
按：脉来迟缓证多以温阳益气法治之，而本病自产后，又是阴血虚损之象 。前医对其多投麻黄、附子以图提高心率，但有违其阴虚之体，无异于拔苗助长 。用本方重在滋阴养血，佐黄芪、桂枝温阳补气，于阴中求阳，待阴虚证减，则改沙参为党参、黄芪，加大剂量，是以气阴双补收功 。
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