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生脉散加减治心律失常医案

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常 。正常的心脏激动起源于心脏的窦房结，窦房结是心脏起搏的最高“司令部” 。由“司令部”发出的“指令”按一定的顺序和时间依次下传到心房和心室，激发心脏相应的部位产生激动 。如果心脏激动的起源、自律性、传导顺序或传导速度的任何一个环节发生异常，都可以引起心脏正常节律的改变，形成心律失常临床表现是一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清 。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变 。本病属中医心悸怔忡范畴，证见多虚多瘀，生脉散滋阴益气，生心肺之脉，恢复心主血脉，肺朝百脉的功能 。
【病案举例】
1.王某某，男，50岁，干部 。1994年1月5日初诊，主诉胸闷心悸2年余，时感气短乏力，有“脉停跳感”，心电图查示：①窦性心律不齐，②频发房性早搏 。曾经中西医结合治疗，效果不显，证见面色少华、消瘦、精神萎靡，汗多寐差，口干咽燥、舌淡少津、脉沉细结 。此属气阴两虚，心失所养而致心脉不宁治以生脉散加味，益气养阴、活血通脉 。处方：太子参30g，麦冬15g，五味子15g，当归15g，甘松10g，黄芪15g，炙甘草10g，水煎服，每日2剂，分2次服 。服药20剂，早搏消失，心悸气短乏力等症明显减轻 。后改用西洋参2g，麦冬5g，五味子5g，当归5g，甘松5g，黄芪5g，炙甘草3g，开水冲泡，代茶饮 。服用月余，面色红润，精力充沛，心电图复查未见异常，随访至今未复发 。
按：心主血脉，体阴而用阳，劳心日久，气阴两伤，发为本证 。
方中生脉散益气养阴，黄芪补心气，当归养心血，炙甘草安中复脉，现代药理研究，甘松具有中枢镇静作用，并抗心律不齐 。诸药合用，补阴血以养心体，益心气而复心用，则其脉平复 。
2.刘某，女，40岁，1999年4月12日初诊 。4月前因劳累突感心悸、胸闷胸痛、气短乏力，经我院附属医院全面检查后，诊断为冠心病、心律失常、频发室性早搏，经住院治疗1个月，门诊治疗近3个月，临床症状有所好转，但心电图检查频发室早及T波低平、ST段下移无明显改善 。诊见心悸胸闷，疲倦乏力，语声低微，气短懒言，稍一活动则心悸加重，早搏增多，面色淡白，舌质暗，苔薄，脉结代（每分钟6~8次）而细弱 。辨证为胸阳不振，气阴两虚，瘀血内阻，脉道不畅 。治以气阴双补，养心复脉，宣痹通阳 。基本方加瓜蒌15g、薤白10g，每天1剂，水煎服 。7剂后复诊：心悸胸闷较前改善，休息偶见早搏（每分钟0~1次） 。继用上方7剂，心悸胸闷明显改善，安静状态下早搏消失，且脉细弱亦有所改善 。再用上方14剂，早搏未再出现，复查心电图亦恢复为大致正常，后用本方改丸剂调理2个月而愈，随访1年未复发 。
按：心律失常属中医心悸、怔忡范畴，《伤寒论》称为：心动悸，脉结代 。病机为阴阳两虚，血脉不利所致，李时珍亦云：结脉皆因气血凝，代脉原因脏气衰 。笔者在临床实践中也体会到，心律失常的病机，多为心之气阴（血）两虚或阴阳两虚，以虚为主，因虚致实，痰浊瘀血内生，使血脉不畅所致 。治疗应气阴（血）双补、益阴和阳、宣通气血以治本，活血祛瘀、宁神复脉以治标 。桂枝汤为仲景群方之首，虽为太阳中风证而设，但亦广泛应用于内伤杂病，故柯琴盛赞本方乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也 。《金匮心典》中引徐彬之说称“桂枝汤，外证得之为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳” 。
心律失常是心脏疾病中常见的临床表现，《内经》云：“损其心者，调其营卫 。”故以桂枝汤调营卫和阴阳为主方，恰中心律失常之病机，合生脉散，为气阴双补以治本 。方中人参、丹参、玄参、苦参四参合用，既取天王补心丹三参合用之理，又结合现代药理苦参抗心律失常之用，共奏益气、活血、滋阴、复脉之功 。生地配玄参、麦冬、当归补心血、养心阴以充养血脉，甘草用炙者，取其甘温益气，通血脉，利血气，且生地、炙甘草重用，符合炙甘草汤组方之理 。全方兼顾阴阳，气血双补，攻补并用，补而不滞，祛邪而不伤正，故能使阴阳和，气血畅，心动悸自平 。由于心律失常可见于各种类型的心脏疾病中，故辨证与辨病相结合，灵活加减，也是本方应用的关键 。
【生脉散加减治心律失常医案】4.患者，男，56岁，因过量饮酒加劳累过度，出现心慌、胸闷、气短等症，自行摸脉搏，发现脉律严重不齐立即就诊某医院，诊断为“频发室早”，静注利多卡因200mg后，病人出现休克，经抢救稳定后，转医院治疗，诊断为“冠心病，频发室早”，经口服乙胺碘呋酮等药后，室早稍有减少，但心率降至50次/分左右 。于1996年5月6日入我院治疗 。听诊：心率54次/分，心律绝对不齐，每分钟可闻及20多个期前收缩音，心音较弱；心电图：ST段下移0.05~0.1mV,T波低平或倒置，频发室早，基本呈二联律，有连发现象，并有不完全性左束支传导阻滞 。主要症状：心慌、胸闷、气短、周身无力、精神疲惫、口干、失眠多梦、舌稍红有齿痕、舌下脉络紫暗、苔白腻，脉结代无力 。中医辨证属气阴两虚为主、兼有痰瘀互结之心悸证 。治疗停用一切西药，仅用炙甘草汤合生脉散加减方：炙甘草15g，黄芪30g，西洋参6g（另煎），生地20g，麦冬15g，五味子12g，阿胶10g（烊化），桂枝10g，川芎10g，丹参30g，瓜蒌20g，菖蒲10g，桃仁10g，红花6g，生姜3片，大枣3枚水煎服，日一剂，早晚温服 。服上方3剂，心悸明显改善，一周后临床症状基本消失，复查心电图，STT明显改善，室早从每分钟20多个，降至6个左右，左束支传导阻滞也基本纠正，再服5剂后复查心电图，静息时室早基本消失，活动后可见到每分钟5~6个，且心率上升至70次/分左右而出院 。嘱病人出院后以上方共为细末冲服，每服10g，日服二次，再坚持服药二个疗程 。随访：出院至今，病情平稳，心律失常完全纠正，每天坚持正常工作 。
按：心律失常是诸多心脏疾病中常见的临床表现 。从中医而言，其基本病机为气阴（血）两虚，张仲景最早提出：“心动悸、脉结代，炙甘草汤主之” 。其言简意赅，炙甘草汤具有较好的益气养血，滋阴复脉的功效，故又名“复脉汤” 。但从以往的临床实践中发现，单用炙甘草汤治疗心律失常疗效并不十分理想，这是由于一方面炙甘草汤主要作用为益气养血，滋阴之力稍弱；另一方面本病还常挟杂有阳虚、痰、瘀，故疗效不佳 。今合用生脉散，红参改用为西洋参，在补气的同时，滋阴之力大增，更有五味子，可收耗散之气，从而达到气足而阴血旺之目的；并配用川芎、丹参、桃仁、红花、瓜蒌、半夏、云苓、菖蒲、附子等活血、化痰、温阳之品，使气血流通，脉始复常，从根本上来治疗心律失常 。

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