生脉散加减治心力衰竭医案
心力衰竭又称心功能不全，是指有适量静脉血回流的情况下，由于心脏长期负荷过重或心肌收缩力下降，心脏不能排出足够血液满足组织代谢需要以至于周围组织灌注不足和肺循环或体循环淤血，从而出现的一系列临床症状和体征，呈心力衰竭，又称心功能不全 。按疾病的急缓又分为急性和慢性心力衰竭 。慢性心功能不全亦称为充血性心力衰竭 。按发病部位和临床表现可分为左心衰竭及右心衰竭 。各种心肌疾病引起的心肌收缩力减退（如：急性广泛型心肌梗死、扩张型心肌病、弥漫性心肌炎等） 。心脏负荷过重，心脏舒张能力减低，都可导致本病 。本病属祖国医学“心悸怔忡”、“水肿”、“喘证”、“痰饮”范畴 。生脉散对本病疗效满意 。
【病案举例】
【生脉散加减治心力衰竭医案】1.患者，女，61岁，1995年3月27日初诊 。其夫代诉：患者素有咳喘宿疾，曾胸片，诊断为“普遍性肺气肿 。”去冬今春以来，咳喘、胸闷、心悸，并逐日加重，服中西药未见效果，以至近来，咳喘频作，稍动尤甚，只可端坐呼吸，不能平卧，饮食减退，疲倦乏力，汗出肢凉，口干欲饮，小便短少 。故邀我往视 。查：颈静脉怒张，两肺湿性啰音明显，并哮鸣音，第二心音亢进，律如奔马，腹胀，肝脾肿大，双下肢浮肿，按之如泥 。面色暗晦无华，口唇紫绀 。
近10天来，曾2次出现神识障碍，经土法抢救复苏 。苔白润，舌暗淡，脉沉细，诊断为心力衰竭，此乃心肾阳虚，水饮内停，凌心射肺，，
之“喘咳”证 。宜温补肾阳，强心利尿治之，并嘱其家人昼夜侍候，以防不测 。疏方，上午服真武汤合生脉散，下午服四君子汤合五苓散 。上午处方：白芍10g，茯苓30g，白术30g，附子15g，党参25g，麦冬10g，五味子3g，生姜5片 。下午处方：党参25g，茯苓30g，白术30g，桂枝30g，猪苓10g，泽泻10g，炙甘草3g，4月5日来电，谓上方已如法服用10天，下肢浮肿已经消退，喘咳心悸减轻，知饥思食，精神好转，已能起床活动 。此为水饮已去，心肾阳复，开始步入坦途之佳兆 。复诊处方：白芍10g，茯苓30g，白术20g，附子15g，党参25g，麦冬10g，五味子5g，桂枝20g连服10天，每天2剂 。4月15日来电告，服上方后，咳喘心悸明显减轻，已能胜任轻微家庭劳动 。嘱上方每天1剂，缓图治之 。至今时逾4月，病情稳定 。
按：本例初则实为肺病失治，继则损及心阳，终则“久病入肾” 。心肾阳虚，水饮不化，上凌心肺，则心悸喘咳内停中焦，脾土受困，则腹胀纳呆；流注下肢，则双足浮肿 。上午服真武汤合生脉散者，以阳药助人体渐长之阳气也；下午服四君子汤合五苓散者，以乘已复阳气之力，化饮利水也经月治疗，其效霍然如斯，一则方药中鹄，二则顺应人体阴阳消长之道遣药 。充血性心力衰竭（心机能不全）是在心脏失去代偿能力的情况下，在动脉系统产生血液供应不足，静脉系统产生内脏瘀血表现的一种临床综合征 。
2.杜某，男，46岁，住院号1456,1993年3月15日住院，惠者既往健康，住院前心悸胸闷气短，烦躁不安，由于家事争吵，突然昏迷住院，体检：体温36.0℃，呼吸急促20次/分，脉促，血压10.6/7.9kPa，两侧瞳孔不等大，对光反射消失，两侧颈静脉怒张，神志不清，急性病容，右侧三偏症，心率10次/分，律不齐，心可闻及杂音，腹软平，肝脾不大，Barbinski征（+），心电图示房颤、左室高电压，B超示：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，临床诊断脑内囊出血，充血性心力衰竭，给甘露醇、能量合剂、抗生素治疗，配合中药生脉散每日1剂煎服，3日后心率80次/分杂音消失，血压110/70mmHg，神志清醒，20剂后，下肢能自动屈伸，30剂后，右上肢功能恢复，患者下床锻炼，15天痊愈出院 。
按：生脉散、人参、麦冬、五味子，方中人参甘温、益气生津，麦冬甘寒清热养阴，五味子酸温苷敛汗，三药合用，以成益气敛汗，养阴生津之功 。中医学认为，心力衰是疾病损及心阳后，形成心阳不振或诸种原因伤耗心阴，其后阴损及阳，心阳虚衰以致管血不能温运，故气血虚滞，五脏乏气，临床属心阳虚和心阴虚两大类，故用此方 。据资料表明，人参含有人参皂苷共十多种，并含有糖类、氨基酸及维生素B1、维生素B2、维生素C、烟酸等，对中枢神经心血管及内分泌系统有良好的调节作用，能提高组织细胞的活力，促进体内物质代谢，增强性腺功能，有显着的抗休克作用 。
3.曲娜，女，55岁 。因冠心病、心绞痛、陈旧性前间壁、下壁、心肌梗塞，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级于990年10月来院 。患者3月前患急性前间壁、下壁心肌梗塞，在某医院急诊治疗7天，自行离院回家，一直感喘憋心悸、双下肢浮肿 。1月前症状明显加重，不能平卧，气短乏力，心前区阵发性闷痛，向左后背放射，咳吐少许血痰，面浮胶肿，小便短少 。查体：舌质暗红，苔白腻，脉弦细、结代 。面色灰白无华、呼吸浅促，口唇轻度紫绀，双肺底湿音散布，右下肺呼吸音减弱，心率90次/分，闻及早搏，心尖部心音低钝，肝右肋下3cm 。双下胶凹陷性浮肿 。胸片：①肺部炎症；②右下胸腔积液 。心电图：冠状动脉供血不足，陈旧性前间壁、下壁、心肌梗死，频发室性早搏 。证属气阴两虚，阳盛水泛，瘀血阻络 。予生脉散合真武汤加减：处方：人参9g，麦冬50g，五味子3g，陈皮9g，白术20g，云苓、云苓皮各30g，熟附子6g，车前子15g，泽泻30g，葶苈子30g，白及6g，三七粉6g（冲服） 。水煎服，每日1荆同时静脉滴注青霉素 。共服上方10剂，逐渐停用原用西药利尿剂，地高辛由原来每日0.25mg减为0.125mg 。喘憋心悸症状级解，脚痛止，血痰消失，面肢浮肿消退 。复查胸片，肺都炎症吸收，胸水减少，心功能恢复至级，病情转为稳定 。
按：气阳盛衰，水邪泛滥，可内凌心肺，外滋肌肤，或伴胸水，腹水，恶心腹胀，小便短少，舌苔白腻，脉细或结代 。治宜益气养阴，通阳利水，代表方剂：生脉散合五苓散、真武汤加减 。药用：人、、
参、麦冬、五味子、桂枝、熟附子、白术、泽泻、茯苓、猪苓、车前子、葶苈子加减，喘憋重加北五加皮，气虚乏力甚加黄芪；咯血加三七、白及 。生脉散辨治心力衰场有较好的疗效从根本上改替衰弱心脏的功能，使症状消除，转危为安，尤其对西药怡疗效果见佳的病例，其作用更显突出 。明显减少西药的使用剂量并取得比单纯用西药好的疗效 。上述病案充分说明了这一点，减少了大剂量使用强心剂，利尿剂可能产生的毒副作用 。在改善心功能的同时对全身生理机能进行调解，增强机体免疫功能，调整器官的代谢，促进损伤组织的修复，改善微循环，消除各系统的临床症状，如咳痰、咳血、腹胀纳呆等 。
正因为如此，生脉散在辨治里症心力衰竭中及多种急危重病症治疗中，发挥重要作用 。
4.柴某某，男，51岁，干部 。1992年6月22日初诊 。诉患风心病20余年，心悸、气促、双下肢浮肿加重1年 。10年前因“二尖瓣狭窄”曾做心脏瓣膜手术，术后情况尚可5年前开始有动则心悸气短，以后逐年加重，近年来休息时亦觉心慌气短，双足踝浮肿，病退在家 。诊见患者瘦削，面色晦暗，两颧暗红，口唇紫绀，胸闷，心悸，气短，语声低微难续（多由家属代诉），手足厥冷，纳差，夜眠时时被憋醒，需起坐数次方至天明，有时只得靠于沙发上过夜，二便短少；舌淡紫肿胀，中部龟裂，苔薄白腻，脉促 。查体：心界扩大，肝大肋下4横指，无腹水，肝颈静脉返流征阳性，双下肢凹陷性浮肿 。听诊：心尖区闻及收缩期及舒张期杂音，两肺底可闻及细湿性啰音 。诊断：心气不足、心血瘀阻一风湿型 。治法：补益心气活血化痕、养心安神、利水消肿、兼祛风湿 。处方：太子参15g，麦冬20g，五味子15g，当归6g，黄芪30g，丹参15g，术15g，酸枣仁30g，夜交藤30g，苍术15g，黄柏15g，薏苡仁30g，滑石30g，肉桂9g，阿魏1.5g（馒头皮裹服），炙甘草10g 。嘱避风寒，卧床休息 。6剂后获显效，心悸、水肿皆明显减轻 。效不更方，守方续服4个多月，病情逐日减轻，夜眠已能竟夜，可从事轻微家务，还能骑白行车在操场上缓行 。改以基础方调理善后，至今1年多，病情较稳定 。
按：充血性心衰，中医临床通常归属咳喘、心悸、水肿等病范畴进行辨证施治，笔者重温经旨，观《素问·痹论篇》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘……厥上气则恐”文中所描述之病位、病机、主症与充血性心衰何其相似，窃以为用“心痹”名之似更确切些 。罗老在数十年的临床实践中，对本病采取辨证与辨病相结合，抓住“心气不足、心血瘀阻”为充血性心衰的病理本质，即同病的共性特征，而源于“风湿”、“肝阳上扰”、“痰热壅肺”、“脂浊瘀阻”等不同病因及个体，表现出不同的个性特征，从而拟订治疗三原则，即谨守病机治其本；对症下药治其标；祛除诱因制原病 。
使充血性心衰的中医治疗规范化而又不失辨证原则 。
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