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小青龙汤加减治心律失常医案

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常 。正常的心脏激动起源于心脏的窦房结 ， 窦房结是心脏起搏的最高“司令部” 。由“司令部”发出的“指令”按一定的顺序和时间依次下传到心房和心室 ， 激发心脏相应的部位产生激动 。如果心脏激动的起源、自律性、传导顺序或传导速度的任何一个环节发生异常 ， 都可以引起心脏正常节律的改变 ， 形成心律失常 。可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两类 ， 临床表现是一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥 ， 甚至神志不清 。有少部分心律失常患者可无症状 ， 仅有心电图改变 。属中医学“心悸”、“厥脱”的范畴 。
【病案举例】
1.窦性心动过缓李某 ， 女 ， 45岁 ， 1998年10月30日诊 。患者心悸头晕 ， 胸闷气短发作近5年 ， 曾到某医院检查 ， 诊为窦性心动过缓 ， 采用中西药治疗 ， 多方求医 ， 疗效不显 。近来病情加重 ， 甚则黑蒙晕厥 ， 已发3次 。诊时头晕心悸 ， 气短胸闷 ， 至夜或动则更甚 ， 形肥体胖 ， 咳嗽咯痰 ， 面色白 ， 神疲乏力纳呆 ， 舌质淡 ， 苔白水滑 ， 脉沉迟无力 。心律齐 ， 心率42次/分心电图示窦性心动过缓 。
证属心阳不振 ， 寒饮伏肺 。治宜益心补阳 ， 温化痰饮 。方用小青龙汤加味 。处方：桂枝18g ， 白芍18g ， 干姜1g ， 细辛6g ， 麻黄12g ， 五味子15g ， 酸枣仁20g ， 制半夏15g ， 党参18g ， 黄芪60g ， 炙甘草10g ， 服上方2剂 ， 症状明显改善 ， 心率50次/分续进上方30余剂 ， 心率65~70次/分 。半年后随访未见复发 。
按：窦性心动过缓是指窦性心率低于60次分 ， 轻者一般无症状或症状轻微；重者出现胸闷、心悸 ， 甚则黑蒙晕厥 。本病中医治疗重在补心气 ， 温心阳 。笔者临证观察此类病症 ， 发现多有心气亏虚、胸阳不振、寒饮内伏之候 ， 故多用小青龙汤加减调治 ， 常能收事半功倍之效 。方中桂枝、白芍、五味子、炙甘草补心益阳 ， 宁心安神；干姜、麻黄、制半夏、细辛散寒除饮 ， 温阳通脉诸药合用 ， 自能起到补心气、益心阳、散寒饮、增心脉之效 。阳虚甚而心率<40次/分 ， 或伴黑蒙晕厥者常加附子 ， 且重用麻黄、细辛而去半夏；气虚甚而头晕气短明显者常加黄芪、党参、白术 。该患者既有心阳不振、气运无力之候 ， 又有阳虚生寒、饮邪内伏之征选用小青龙汤 ， 自能应手取效 。
2.心律失常、房颤田某 ， 女 ， 79岁 ， 患慢性支气管炎数年 ， 1996年10月因外感风寒引动咳嗽 ， 以慢性支气管炎合并感染住院 。
【小青龙汤加减治心律失常医案】主诉：咳嗽短气不得平卧 。胸片示：双肺纹理粗乱 ， 下叶点片状阴影 。听诊：双肺湿罗音及痰鸣音 ， 心音低 ， 心律不齐 ， 126次/分 ， 心电图示：心律失常 ， 房颤 。经用抗菌、抗病毒药物治疗1个月 ， 咳嗽缓解 ， 湿罗音基本消失 ， 带地高辛、消心痛出院 ， 房颤未纠正 。患者仍气短气喘不能平卧 ， 每日低流量氧气维持1996年12月2日诊台 ， 观患者体瘦弱 ， 面微赤 ， 端坐呼吸 ， 鼻中氧气管终日不离 ， 气短喘 ， 双下肢轻度浮肿 ， 脉沉细数结 ， 舌淡 ， 苔白厚腻 ， 咳稀白黏痰 ， 气短、气喘不得平卧 ， 卧则咳喘短气 ， 呼吸不相顺接 ， 胸满闷 ， 不思饮食 ， 日进食约1两 ， 二便自调 。日服地高辛1片（0.25mg） ， 消心痛10mg ， 3次/日 。患者年高病久体衰数月从未吐黄痰 ， 无身热 ， 面虽微赤 ， 脉细数结 ， 均为气虚不化饮 ， 饮阻阳抑 ， 虚阳上浮之征 ， 故拟小青龙汤加桑叶10g ， 莱菔子15 ， 意在温寒化饮 ， 宜肃肺气 。服3剂后 ， 患者诉咳痰略减 ， 能进饮食 ， 但仍气短喘 ， 且下肢仍浮肿 ， 胸满闷 。舌淡水滑 ， 脉仍沉细数结 ， 证仍属阳虚饮重、阻壅肺气 。虽小青龙温肺化饮而通利之力不足 ， 故二诊予小青龙汤加尊苈子、大枣以决痰壅 ， 通利肺气 。3剂后复诊 ， 气短、气喘明显缓解 ， 可去掉氧气 ， 得平卧 ， 下肢肿消 ， 诊脉细弦不数 ， 偶有结象 ， 饮食亦大增 ， 日进食约6两 ， 舌仍淡 ， 苔白水滑 ， 辨证饮虽去 ， 寒仍在 ， 故仍用小青龙加党参、太子参 ， 加大干姜用量 ， 仍加尊苈子、大枣 ， 继辛及消心痛 ， 服中药按虚寒肺疟调治 ， 病告痊愈嘱其停服地高服5剂 ， 诸症消失 ， 惟吐涎沫 ， 心率74次/分 ， 律整 。

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