小青龙汤加减治肺气肿医案
肺气肿是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态 。分为老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、灶性肺气肿、旁间隔性肺气肿、1-抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿、阻塞性肺气肿 。本病属中医学“肺胀”范畴，以咳嗽、多痰、喘息、胸满、紫绀、心悸、浮肿为临床特点 。
【病案举例】
1.李某，男，58岁，职员 。肺气肿病史20年，时常发作 。2日前因感冒复发 。咳吐痰多，质白黏，胸闷胀满如塞，喘不得卧，背部恶寒，发热，头汗出 。舌苔薄白根黄，脉弦滑数 。此饮邪夹热，上迫于肺 。治宜利气宣肺，化饮清热 。处方：厚朴9g，麻黄6g，杏仁9g，细辛3g，法半夏9g，姜6g，五味子3g，生石膏20g，小麦15g，水煎服，日1剂 。服3剂，咳喘稍减，余症如前 。原方继服6剂，胸胀闷大减，咳喘，身热烦躁均退 。
按：本病属中医学“肺胀”范畴，肺胀是久患咳喘致胸中烦闷胀满的慢性疾病 。本虚标实互患，痰浊瘀血交阻是本病特点肺胀后期，气血阴阳俱虚，五脏衰败，治疗上往往顾此失彼，预后不良 。针对患者病机为饮邪挟热，上迫于肺，故治疗以宣肺理气，清热化饮，方选小青龙汤加减，药到症除 。本病应特别注意防治急性发作，平时应注重补肾纳气，增强免疫力 。
2.张某，男，61岁，1993年3月12日初诊患者咳喘已有8年余，冬春季节经常发病 。1周前不慎脱衣受寒，咳喘发作 。恶寒、发热、无汗，背部如冷水浇，痰多盈杯，色白稀薄，呈泡沫状，气喘，不能平卧，胃纳减退，食谷不馨，神疲乏力 。查体：体温37.3℃，口唇轻度紫绀，桶状胸，肋间隙增宽，诊过清音，两肺闻及哮鸣音和细湿罗音 。心率88次/分，律齐，心音弱腹部无异常舌苔薄白腻，脉弦紧 。西医诊断：慢性支气管炎继发感染，肺气肿 。证属风寒外袭，寒饮内伏，上逆迫肺，阻遏阳气，肺失宜泄 。治以温肺化饮，解表通阳 。予小青龙汤加味：炙麻黄10g，桂枝10g，生白芍12g，干姜10g，姜半夏15g，细辛6g，五味子6g，生甘草10g，射干10g，地，，
龙12g，银杏12g 。日1剂，水煎3次，早晚分服 。3月11日复诊：服上方5剂后，咳喘好转，咯痰减少，能平卧，背冷之感已轻 。舌苔薄白微腻，脉弦滑 。原意续进，前方加淡黄芩12g，车前子、车前草各15g，蒲公英30g.5剂，遵前法服用 。3月22日三诊：喘已平，咳嗽轻，痰量少，手足温，胃纳增 。初病在肺，久病在肾，配以七味都气丸，以图辅佐 。
3.陈某，男，63岁 。1991年3月初诊 。喘咳20余年，发现肺气肿4年 。5天前因受凉复发 。经用“抗菌、“平喘”药治疗，疗效差而求治于中医 。诊见：咳喘气急，动则更甚，痰多清稀呈泡沫状，畏寒神倦，口干不欲饮，面色无华，舌质淡，苔白滑，脉细数 。
【小青龙汤加减治肺气肿医案】X片提示：慢支伴感染、阻塞性肺气肿 。证属肺肾虚寒，痰饮内伏 。
治以温化痰饮，降逆平喘 。投小青龙汤去麻黄加杏仁，每日1剂 。3剂后喘、咳、痰症状明显好转 。再服10剂，临床症状方消失 。继以金匮肾气丸、补肺汤调理1个月，随访1年，未复发 。
按：仲景论喘，其成因主要责之于外邪犯肺和水饮内停 。麻黄虽有较强的平喘作用，但它性辛温，主升散 。表证致喘常以之组方，如麻黄汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤证等 。其目的在于使邪从汗、从表、从上而解，而对水饮内停所致之喘，则恐其性宜散不利于肺气肃降，又有过汗伤津之虑 。在里之饮宜“温药和之，非宜表解，故不用麻黄 。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中所述支饮喘满者，治法虽众，而所用7个方剂中均无麻黄 。小青龙汤是一个治疗外感风寒、内停水饮的表里双解之剂 。该方证有5个或然证“或渴，或利，或，或小便不利，少腹满，或喘者”均与水饮有关 。汪昂说：“内有水饮，则水寒相搏 。水留胃中，故干呕而 。水寒射肺，故咳而喘 。水停则气不化，津不升，故渴 。水蓄肠间，故下利 。水蓄下焦，则小便不利而少腹满 。水气内蓄，所传不一，故有或为之证 。”可见，或然证是属表邪不甚，或无表证，而以饮停为重 。因此，对于肺寒水饮所致之喘，则去麻黄加杏仁苦温降气平喘，以顺肺气的肃降 。
这是针对表轻饮重、肺寒饮停这个病机变化而设，充分体现了仲景的辨证论治精神 。
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