大承气汤加减治狂证医案、配方
【大承气汤加减治狂证医案、配方】狂证
狂证以精神亢奋、狂躁不安、喧扰不宁、骂詈毁物、动而多怒为特征，最早见于内经《灵枢·癫狂篇》“狂始发，少卧不饥，自高贤，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”，张仲景《伤寒论》
对狂证也有记载，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂 。”王清任《医林改错》对癫狂的描述较为独特，“癫狂一证、哭笑不休，骂詈歌唱，不避亲疏，许多恶态乃气血凝滞脑气与脏腑气不接，如同作梦一样” 。多由七情内伤，饮食失节，禀赋不足致痰火壅盛，神机逆乱，以痰、气、火、瘀为主要病理因素，四者常相互兼夹、相互影响，且以气郁为先，“气有余，便是火”，气郁日久化火，灼津为痰，痰火上扰，心窍蒙蔽，神志错乱，“诸躁狂越，皆属于火” 。《证治汇补·痰证》曰：“有因热而生痰者，有因痰而生热者，故痰即有形之火，火即无形之痰…，痰得火而沸腾，火得痰而煽炽，或升于心肺，或留于肠胃，或渗于经络…，种种不同，治者欲消痰之标，必先顾其本 。”故通腑泻热化瘀之法可作为治疗狂证的主要手段之一 。
【临床应用】
梁氏12运用大承气汤加味，治疗狂证49例，取得了较为满意的疗效 。药用：大黄60g，芒硝10g，枳实15g，厚朴15g，桃仁15g，远志15g，菖蒲15g，胆星15g 。每日1剂，水煎分2次服，15天为1个疗程 。结果：痊愈38例，显效6例，无效5例，总有效率89.8% 。
按：现代医学认为，狂证多由阴阳失调，七情内伤，痰气上扰，气血凝滞为主要因素 。梁氏运用大承气汤加味，重用大黄、大黄苦寒，泻热通便，荡涤肠胃，芒硝协大黄泻热通便，软坚润燥，二药相须使用，峻下热结之力甚强；厚朴、枳实苦辛之品，能行气散结，燥湿化痰；桃仁苦平，活血祛瘀、润肠通便，与大黄配合能增加活血化瘀，通下泻热的作用；远志、菖蒲、胆南星宁心安神，祛痰开窍定惊 。诸药合用，有泻热通便、行气化瘀、祛痰开窍、宁心安神之功效 。李时珍的《本草纲目》曰：“大黄下瘀血血闭，荡涤肠胃，除痰实，肠间结热，心腹胀满，通宣一切气，泻诸实热不通，除下焦湿热，实热燥结”，故大黄在治疗狂症中是一味不可多得的奇药 。
张氏等13用龙郁承气汤为主，辨证加减治疗癫狂50例，效果显着 。基本方：龙胆草、郁金、枳实、桃仁、茯神各10~15g，胆南星、天竺黄各8~12g，黄芩10~12g，木通1~20g，大黄10~100g，芒硝10~45g 。每日1剂，早中晚3次煎服 。每10剂为1个疗程，间隔2天可进行下一疗程 。起病急骤、突然狂乱、两目怒视、逾垣上屋、大便秘结、舌质红绛、苔黄厚、脉弦大滑数者，属痰火上扰，本方加菖蒲15g，朱砂3g（冲服），龙骨30g，大黄、芒硝可用最大量，并加服安宫牛黄丸；精神抑郁、表情淡漠、神志痴呆、语无伦次或喃喃独语、舌苔白腻、脉弦滑者，属痰气郁结，本方加芦荟6g，大黄、芒硝用中等量，兼神昏志乱者加服麝香或至宝丹；神志恍惚、心悸易惊、食少肢倦、面黄无华、舌质淡、苔薄白脉沉细数者，属血虚痰火，本方加炒枣仁30g，珍珠母、当归各15g，大黄、芒硝用小量；狂病已久、多言善惊、时而烦躁、颊红目涩、口干渴饮、舌质红、脉细数者，属火盛伤阴，本方加生地24g，生石膏60g，大黄、芒硝用小量 。结果：痊愈43例，有效5例，无效2例，总有效率9% 。服药2个疗程者16例，不足2个疗程者34例 。
按：气郁痰阻、热炽火盛是本病的主要特点 。本组中大便秘结者48例，小便短赤者46例，五志过极皆能生火，于是心火、肝火、胃火等火势燔灼，热邪内蕴，上扰神明；若内热炽盛可酿液成痰，痰火胶结阻凝灵窍可发病 。据此可以推论，癫狂发病是上述病因病机相互作用的结果 。针对热火炽盛、气郁痰阻的病理特点，本方以龙胆草、黄芩清泻肝胆实火；以郁金行气解郁；胆南星、天竺黄消除风热痰浊；木通利小便导心火下行，加速热郁排出体外；桃仁行血分瘀滞；茯神宁神安神；重用大黄、芒硝辅以枳实以峻下火、热、痰浊、瘀血，釜底抽薪使火势急解，对火热急迫者施大量以猛攻，病势缓和者施小量以轻下，即使体弱者若属实证，用之无妨 。
【病案举例】
1.李某，男，15岁，学生 。1978年2月5日初诊 。代诉：半月前和同学纠纷后抑郁不畅，头痛失眠，易怒善惊 。两天前饮酒后遂发，，
生狂言妄语，撕衣毁物，小便短赤，大便5日未解 。诊见赤足垢面，怒目直视，烦躁多动，舌质红绛，黄躁脉洪数 。证属痰火上扰，蒙蔽清窍，药用：龙胆草、郁金、木通、茯神、菖蒲各15g，胆南星10g，黄芩、枳实、天竺黄、桃仁各12g，龙骨30g，大黄90g（分3次后下），芒硝45g（分3次冲服），朱砂3g（分3次冲服）加服安宫牛黄丸，每次1粒，日3次 。服上方1剂即排出羊矢状黑便数枚，随后泻下大量秽臭浊物，狂暴行为停止，神志转清，上方改大黄为40g，芒硝30g，续进两剂火势再减，能安然人睡，遂承上方减安宫牛黄丸，改大黄为24g，芒硝12g，服10剂后停药症状全部消失，神志恢复至病前水平，复入校学习，观察两年未复发13 。
2.曾某某，男，19岁，农民，于1989年10月23日人院 。患者缘于7月初因中考未被录取，回家务农，遂产生悲观情绪，以致精神失常 。表现为精神抑郁，自言自语，语无伦次，或哭笑无常，时悲时喜；有时又胡言乱语，狂躁妄动 。经县人民医院诊断为“狂躁抑郁症”，曾用中西药治疗月余，不瘥 。遂至我院求治 。症见：发热，面赤口干，胡言乱语，狂燥妄动，时有四肢抽搐，小便黄赤，大便5日未解，舌质紫黯、苔黄腻，脉大滑数 。查体：38℃，咽不红，双侧扁桃体不肿大，两肺（-），心率100次/分，律齐，腹（）血、尿常规正常 。中医辨证为胃燥痰瘀互阻肠胃 。处方：大黄15g，芒硝10g，厚朴10g，枳实10g，桃仁10g，红花1g，茯神10g，钩藤10g，胆南星10g.1剂未效，半日后，加服1剂，即便泻数次，泻下污酱奇臭般粪水，热退，举止亦安静，问之能答，舌淡紫、苔薄黄，脉细滑 。改用调理脾胃兼化瘀之品，连服6剂后，精神完全恢复正常，随14
访2年无复发
按：患者思虑太过，所求不得，郁怒不伸，肝气郁结，木不疏土，脾气不升，痰湿内蕴，痰气郁结，阻蔽神明，则见精神抑郁，自言自语，语无伦次或哭笑无常，时悲时喜 。“气有余，便是火”，气郁日久化火，灼津为痰，痰火上扰，心窍蒙蔽，神志错乱，“诸躁狂越，皆属于火”，则见胡言乱语，狂燥妄动，火热亢于上，则见面赤口干，气郁日久血滞，故见舌质紫黯；火热迫于下，痰火相煎，伤津灼阴，故见小便黄赤，大便不解，苔黄腻，脉大滑数，邪热炽盛于阳明，肠中燥屎内结，则见发热，并形成胃燥痰瘀互结肠胃、上扰神明之狂躁证 。用大承气汤荡涤积实，以胆南星清热化痰，桃仁、红花、大黄攻瘀下积，茯神安神定志，钩藤平肝潜阳，合有攻积泻热、涤痰清火、镇心安神之功 。《证治汇补·痰证》曰：“有因热而生痰者，有因痰而生热者 。故痰即有形之火，火即无形之痰…，痰得火而沸腾，火得痰而煽炽，或升于心肺，或留于肠胃，或渗于经络种种不同，治行欲消痰之标，必先顾其本 。”本方以通腑泻热化瘀之法为主，上病下取，治病求本，效验桴鼓 。
3.智某，男，16岁，学生 。1986年6月17日入院 。其父代诉，患者平时学习基础差，5月上旬，复受老师批评，从此抑郁不乐，头痛失眠，易怒善惊，人院前两天病情加剧胡言乱语，伤人毁物 。诊见蓬头垢面，面红目赤，兴奋躁动，喧扰不宁，小便赤黄，大便数日未行，舌质红，苔黄腻，脉滑数 。症属痰火上扰，蒙蔽清窍，治以通腑散结，泻火逐痰，施以礞半承气汤去厚朴，加黄连10g，玄参20g，地龙10g 。服药两剂后，便出燥屎数枚，继服3剂后，泻出大量秽臭浊物，暴狂行为缓减，或将芒硝、大黄量减为各10g，酌加瓜蒌、海浮石、珍珠母等，连服20余剂，神志逐渐转清，自知力恢复，后改为每早服礞石滚痰丸10g，每晚服朱砂安神丸丸，住院40天，神志完全恢复，临床治愈出院后入学就读，随访至今未复发15】 。
·按：中医学认为，狂病多由恼怒愤愦，不得宣泄，肝胆气逆，郁而化火，炼液为痰，痰火并升，神志逆乱而发 。礞半承气汤以黄芩、连翘清上焦之热，大黄、芒硝泻下焦之热，礞石、半夏攻逐稠黏老痰，菖蒲开窍、地龙熄风定狂，枳实、厚朴郁金行气破瘀、舒畅气机，使有余之气得消，不再化火生痰，诸药合用可逐痰降火，理气破瘀，故对痰火为患的狂证，颇具疗效 。狂之剧者，必是腑气不通、燥屎内结之剧者，本方含大承气汤，故用之可通泻腑气，使痰火下泄，不得上犯清窍，则神明自安 。
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