二陈汤加减治便秘医案、配方
便秘
便秘是排便次数明显减少，每2~3天或更长时间1次，无规律，粪质干硬，常伴有排便困难感的病理现象 。便秘可区分为急性与慢性两类 。急性便秘由肠梗阻、肠麻痹、急性腹膜炎、脑血管意外等急性疾病引起；慢性便秘病因较复杂，一般可无明显症状 。按发病部位分类，可分为两种：①结肠性便秘：由于结肠内、外的机械性梗阻引起的便秘称之为机械性便秘；由于结肠蠕动功能减弱或丧失引起的便秘称之为无力性便秘；由于肠平滑肌痉挛引起的便秘称之为痉挛性便秘 。②直肠性便秘：由于直肠黏膜感受器敏感性减弱导致粪块在直肠堆积，见于直肠癌、肛周疾病等 。此外，习惯性便秘多见于中老年和经产妇女 。
【临床应用】
文连茹采用二至丸合二陈汤加减治疗老年性便秘症73例 。男40例，女33例；年龄最小56岁，最大82岁；病程最短5个月，最长13年 。均排除器质性疾病，属功能性便秘 。临床表现为大便秘结不通，排便时间延长，或虽有便意而排便困难 。均用二至丸合二陈汤加味治疗 。处方：女贞子10g，旱莲草10g，陈皮6g，半夏6g，茯苓10g，党参10g，当归6g，肉蓉12g，柏子仁10g，火麻仁10g，决明子10g，甘草3g 。每日1剂，水煎服 。10天为1个疗程 。加减：气虚明显者加黄芪10g，血虚者加当归10g，阴虚者加生地黄10g，气滞者加瓜蒌10g，热甚者加大黄3g痊愈（大便通畅，随访1年以上未复发者）66例；好转（便秘明显减轻或消失，停药后有不同程度的复发，继续服本方仍有效者）7例 。总有效率100% 。
【病案举例】
1.黄某，女，74岁 。初诊：2003年5月18日 。有习惯性便秘史10年余，排便困难，或4~5天1次，或6~7天1次，大便时干结、时质软；有便意时，多有胁腹胀痛，里急后重之感，而解时量少 。大便色泽正常，无脓血便 。患者形体肥胖，平素喜食肥腻，近年来排便困难、易激动 。来我院就诊前曾在多家医院诊治，多用麻仁丸、番泻叶或小承气汤、大黄饮子加减组方，短期内疗效尚可，停药后依然如故 。体检：体胖，面色晦暗，胸胁部有压痛、叩击痛，腹膨隆，左下腹可扪及肠型包块，无压痛，舌苔厚腻，脉弦中医辨证：痰湿阻滞，通降失常 。处方：陈皮15g，半夏15g，茯苓15g，甘草6g，枳实10g，槟榔9g，白术15g，柴胡0g，白芍10g每日1剂，早、晚温服，服10剂 。
【二陈汤加减治便秘医案、配方】二诊，大便2天1次，通便顺利，体爽，胁腹胀痛消失，苔白腻，脉滑 。治守前法，上方去柴胡、白芍，加黄芩10g，瓜蒌仁6g服7剂 。
三诊，大便日1次，每日晨解，质软，苔薄，脉细数患者自觉痊愈，要求出院，医嘱在上方基础上，去枳实槟榔、黄芩，加大白术剂量至25g，升麻、柴胡、人参各10g，服10剂电话随访，通便定时、正常 。
按：便秘辨证虽分实秘、虚秘，但该患者疏于运动，身胖体虚，属痰湿阻滞气机，虚实相结 。三焦气机不畅，清气不升，浊气不降，大肠传导失职，糟粕内停而为便秘 。肺与大肠相里，肺热、肺燥与痰湿均移于大肠，导致大肠传导失职亦成便秘气滞于内，故胸肋痞闷胀痛 。脉弦为肝脾不和，舌苔厚腻为内有痰湿、气滞湿阻之象 。方用二陈汤理气化痰；枳实、槟榔破气攻下柴胡、白芍疏肝解郁 。便通则从虚着手，扶正祛邪 。以升麻、柴胡人参升提中气，加大白术剂量，是因该品自有通便之妙用 。从此方服用效果看，诊治便秘，从治“痰”入手，往往产生意外之喜 。
2.段某，男，58岁 。初诊：2003年11月6日习惯性便秘8年余 。每次临厕约40min，便质时硬、时软，每日往返3~4次患者有吸烟史30余年，晨起咳甚，咳吐黄脓痰胸闷气喘，睡眠不安 。
体检：体胖，面色少华，喉中闻有漉之声，腹胀，左下腹可触及粪样积块，苔黄腻，脉弦数 。中医辨证：痰热壅肺，肠运无力，方用：
陈皮15g，半夏15g，茯苓15g，甘草10g黄芩12g，瓜蒌皮10g，实15g，厚朴15g，麻仁15g，玄参10g 。每日1剂，早、晚温服，进7剂 。嘱戒烟，每日早、晚各漫步15min建立起床排便条件反射，便时小于20min 。
二诊，大便1天2次，排便时排气较多，排便较前顺利，便质软 。戒烟之初，晨起吐涎反多，3天后消失治疗以前方加生地黄15g，石斛15g，继进10剂 。
三诊，大便1天1次，质软，便随肠气而下，只是食量稍减 。嘱出院后改服麻仁丸，门诊随访 。
按：本病痰热壅肺，而至气机郁滞，久之，则大便传导无力，糟粕内停 。治当清热化痰，理气润肠 。方中以二陈汤理气化痰；黄芩、瓜蒌仁清肺润肠；枳实、厚朴用以下气、破气除满 。7剂有效后，考虑长用清下逐气之品，往往阳非有余，阴常不足 。正如唐·王冰注《黄帝内经素问·至真要大论篇》云“寒之不寒，责之无水，壮水之主以制阳光”，故气秘、热秘大量使用理气清热利湿之品，当以滋阴养阴之药，以助人体阴阳平衡 。故二诊加生地黄、石斛达养阴生津之功能 。
3.杨某，男，64岁 。初诊：2004年3月16日患者习惯性排便困难6年余，粪质时干，时又正常，排便时间无定时，数日1次或1天数次，但临厕努挣，排出不尽 。每日展起，咳吐痰涎约半小时5年前，自疑有痔，在某院行“混合痔切除术”，术后便秘益甚 。平素多发腹胀，心烦易怒，胸闷嗳气，食欲减退 。体检：面红，体胖，神倦息，腹膨隆，未扪及实质性包块 。苔白厚腻，脉弦 。方用：半夏15g，陈皮15g，茯苓15g，甘草10g，皂荚10g，牵牛子10g，黄芩12g，瓜蒌皮10g 。服10剂，早、晚空腹服用，服药间，禁油腻之，增强运动 。再诊，精神焕发，晨起吐涎消失，排便自觉有力，通下顺利 。前方中去黄芩，加厚朴10g、鸡内金6g、香附10g，服5剂，大便顺利，腹胀、胸闷嗳气等诸症全失，痊愈出院 。
按：清·《石室秘录·大便闭结》云：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠”该文只指出便秘与肺有关，但未及肺有痰湿，亦可至气机郁滞，使大肠传导失职 。本案以二陈汤理气化痰；皂荚、牵牛子祛痰湿，以利气机；黄芩、瓜蒌皮清肺、润肠、泄热 。《古今医案按》记载李时珍治一便秘30年的妇人，亦肥胖，每日吐酸涎碗许，服润肠养血、硝黄攻下之”
剂，无动于衷，而用牵牛子末皂荚膏丸，一服即通 。“治病求本”是诊治疾病的根本原则 。《素问·标本病传论篇》日“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行 。”即辨清寒热识别虚实，辨证施治，方能合理施以补泻 。
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