四逆汤加减治顽固性低血压医案
低血压是指体循环动脉压力低于正常的状态 。一般认为成年人肢动脉血压低于90/60mmHg即为低血压 。顽固性低血压属中医学“厥证”、“脱证”的范畴，为阴阳气血严重消耗的体现，故中医治疗以回阳救逆，益气固脱为主 。一般认为与心、肾等重要脏器的损害有关 。
【病案举例】
1.姜氏5治疗病例，李某，女性，52岁，自服降压药约90片、安眠药40片已8小时，于2009年5月9日由急诊收入院 。家属述：患者于入院前8小时与家人争吵后自服降压药（复方利血平片约90片）、安眠药（梦乡片12片，睡眠卫士36片），家人发现其晕倒在地，当时意识尚清，未予重视，1小时后病情加重，来院诊，当时予催吐、静脉输液706代血浆 。症见：呈嗜睡状态，呼之能应，尚能言语，能简单交流，随后又再入睡 。查体：体温36.1℃，心率76次/分，吸呼19次分，血压74/43mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常存在，听诊， 。，
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，律齐，心音低，剑突下有压痛 。四肢肌力Ⅲ级 。舌淡红，苔薄白，脉沉弱 。中医诊断：中毒药毒，药邪内侵 。西医诊断：急性降压药中毒，急性安眠药中毒，癔病，心脏神经官能症，甲状腺瘤切除术后 。治疗给予补液、低分子旋糖酐、纳洛酮、奥美拉唑、维生素支持及抗生素等对症治疗 。同时予以多巴胺60mg、间羟胺20mg静脉滴注升压，滴速20滴/分，观察10分钟后调至30滴/分 。但患者血压上升不理想，多巴胺、间羟胺剂量分别加至120mg、60mg，加参附辅助治疗，禁食，多饮水，持续心电监护、吸 。升压药维持48小时后，为免升压药依赖予以四逆汤加味辅助升压 。组方：人参20g（另煎），制附子12g（先煎），干姜10g，细辛3g，肉桂6g，麻黄3g，砂仁10g（后下），炙甘草0g，水煎服，每日1剂，连用6天 。同时减多巴胺、间羟胺剂量和滴速，予多巴胺20mg、间羟胺20mg升压，滴速由10滴/分逐渐减量至6滴/分最后降至4滴/分，至第6日停输多巴胺、间羟胺，继续服用中药汤剂以及其他药物对症支持治疗 。持续观察血压2天，在正常范围，至第10日痊愈出院 。
2.姜氏57治疗病例，赵某，男性，78岁，因“被家属发现意识不清1天”于2008年8月9日收住院 。症见：意识不清，呼叫能睁眼，交流不能，下肢尚能活动，家属发现周围有数片地西泮药物，呕吐2次，为胃内黏液；患者平素血压偏低 。急查颅脑CT示双侧腔隙性脑梗死、脑萎缩 。查体：体温36.5℃，心率80次/分，呼吸18次/分，血压80/50mmHg，昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，脑膜刺激征（-）；双肺听诊呼吸音粗，可闻及鼾音心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢瘫软，双上肢肌力约0级，右下肢肌力约Ⅱ级，左下肢肌力约I级，病理反射巴宾斯基征（+），右侧显着，脉沉弱 。中医诊断：中风，中脏腑，气血亏虚证 。西医诊断：意识不清原因待查，脑干梗死、感染性休克、药物中毒、直肠癌腹壁造瘘术后 。经对症治疗后，2008年8月12日血压持续下降为70/40mmHg左右，伴咳嗽、咯痰、发热，体温39.5℃，呼吸困难，双肺闻及湿性啰音，给予多巴胺60mg、间羟胺20mg升血压，经会诊后考虑“肺炎、慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼衰、肺性脑病” 。急查：大便常规：隐血（++），考虑胃黏膜应激性出血引起低血容量性休克 。先后给予低分子右旋糖酐补充血容量，头孢哌酮舒巴坦抗炎，脑蛋白水解物营养脑细胞，氨基酸补充能量、化痰、扶正、止血、促醒、保护胃黏膜、补钾，予升压药多巴胺80mg、间羟胺40mg，24小时维持，血压在100~0/70~30mmg之间，但随后出现四肢冰凉、呼吸微弱、心率减慢等体征，为了维持生命，升压药连续使用20天，在2008年8月31日经辨证予以中药汤剂（四逆汤加味）鼻饲辅助升高血压治疗，并减少多巴胺、间羟胺升压药物剂量和滴速 。组方一：人参20g（另煎），制附子12（先煎），干姜15g，细辛， 。
3g，肉桂6g，炙甘草10g，3剂，每日1剂，每次150mL，鼻饲，每日3次 。服中药期间，减少多巴胺至60mg、间羟胺至30mg，第1~3日滴速依次减为10滴/分、8滴/分、4滴/分血压维持在125~95/9065mmHg之间，于第2日下午停输多巴胺、间羟胺，持续观察4小时，测血压为95~80/70~50mmHg之间，未出现四肢冰凉、脉搏微弱等体征，心率由第1日的48次/分升至70次/分，密切观察后撤掉升压药物 。组方二：人参20g（另煎），制附子12g（另煎），干姜15g，细辛3g，肉桂6g，麻黄6g，砂仁10g（后下），焦三仙各15g，炙甘草10g，第4~6日喂服本方维持治疗，用法同上 。液体以低分子旋糖酐、脑蛋白水解物、生脉针维持，经治疗后，患者神志逐渐转清，声音低微，四肢较前温和，已能言语，进食流质饮食，能与他人交流，大小便自解，至第28日，病情好转后出院 。
【四逆汤加减治顽固性低血压医案】按：两病案采用四逆汤加人参汤和麻黄附子细辛汤组合而成，方中附子能通行十二经脉，迅达内外以温阳逐寒；人参补中益气生津；干姜、桂枝温中通阳；附子、干姜等相配温阳散寒力胜；麻黄、细辛驱散寒邪；砂仁温中行气和胃；甘草益气补中诸药合用，对心、肾、脾阳气虚衰，阴寒内盛之证效专力宏 。此外通过多年临床观察，四逆汤加味具有明显的升压效果，具有增强机体对升压药物的反应、颉颃升压药依赖、稳定血压的作用 。
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