四逆汤加减治血栓闭塞性脉管炎医案

血栓闭塞性脉管炎是临床常见的外周血管疑难病 , 发生于中小动脉(同时累及静脉及神经)的慢性进行性节段性炎症性血管损害;病变累及血管全层 , 导致管腔狭窄、闭塞 。又称伯格病 。多发生于青壮年男性 , 多有重度嗜烟历史 。典型的临床表现为间歇性跛行、休息痛及游走性血栓性静脉炎 。该病主要侵犯肢体 , 尤其是下肢的中、小动脉及其伴行的静脉和皮肤浅静脉 , 受累血管呈现血管壁全层的非化脓性炎症 , 管腔内有血栓形成 , 管腔呈现进行性狭窄以至完全闭塞 , 引起肢体缺血而产生疼痛 , 严重者肢端可发生不易愈合的溃疡及坏疽 。病因至今尚不清楚 。可能导致永久性功能障碍或肢体丢失 , 甚至死亡属中医学“脱疽”的范畴 。
【临床应用】
【四逆汤加减治血栓闭塞性脉管炎医案】许氏5共观察治疗38例 , 均为男性 , 年龄最大者52岁 , 最小者21岁;病程最短者1个月 , 最长者13年平均病程3年6个月患病肢体:左下肢者5例 , 右下肢者6例 , 双上肢者1例 , 双下肢者20例 , 四肢者6例 。病变分期:局部缺血期(I期)23例 , 营养障碍期(Ⅱ期)10例 , 坏死期(Ⅲ期)5例 。发病诱因:寒冷刺激诱发者18例 , 外伤者8例 , 原因不明者2例 , 有吸烟嗜好者28例 。以加味茯苓四逆汤治之:炮附片、干姜、白芍、茯苓、生姜、党参、甘草、丹参、红花、水蛭、当归、黄芪 。每日1剂 , 水煎取汁分3次口服 。2个月为1个疗程 。38例中 , 治愈16例 , 显着好转8例 , 有效9例 , 无效5例 , 总有效率为86.84% 。治疗时间最长者271天 , 最短者59天 。
【病案举例】
1.孙氏治疗病例 , 张某某 , 男 , 54岁 。1991年12月14日初诊 。左下肢发凉、怕冷 , 跛行 , 肢体酸胀半年 , 曾外科就诊以“脱疽”
收住院 。检查:左足皮温比右侧明显低 , 皮肤颜色苍白 , 肤阳脉搏动减弱 , 舌质淡 , 苔白润 , 脉弦紧 。诊断:脱疽 , 寒湿型 。治以温经散寒 , 回阳通脉 。方用当归四逆汤加减:当归、泽兰、炙甘草、大枣、乳香、、、 。
没药、芍药各15g , 桂枝10g , 细辛5g , 黄芪、薏苡仁各50g服10剂后 , 左足皮温明显转温 , 皮肤颜色转红 。上方加牛膝、鸡血藤各15g , 再服17剂后 , 左足皮温正常 , 皮肤颜色正常 , 肤阳脉搏动有力 , 患者步行间距延长 , 病愈出院 。
按:脱疽病位在血脉 , 因寒湿凝滞 , 致血滞 , 经络阻塞 , 表现皮温低 , 跛行肢体酸胀 。当归四逆汤为《伤寒论》治疗血虚受寒 , 手足厥冷脉细欲脱者 。此方具有破血栓、扩张血管、改善血液循环及微循环作用 。方中细辛温经散寒;当归、桂枝、芍药温脉行滞;牛膝、乳香、没药、泽兰活血祛瘀通络;黄芪益气活血、行气止痛 。此方诸药配伍温经散寒 , 回阳通脉 , 血运无阻 , 其疾乃愈 。
2.李氏治疗病例 , 王某某 , 男 , 45岁 , 1972年10月27日初诊 。自述患血栓闭塞性脉管炎2年余 , 先后就治于郑州、上海等医院 , 收效欠佳 。症见:面色晦暗 , 肢体困乏 , 手足冰冷 , 足色苍白 , 趾甲增厚 , 毛发脱落 , 腓肠肌萎缩挛紧 , 行走跛行 , 饮食不佳 , 便溏溲淋 , 舌质紫、苔白腻 , 脉沉滑 。检查:右足背动脉、踝动脉及左足背动脉消失;左踩动脉微弱 。贝格试验 , 右脚(+) , 左脚(±) 。予以:熟附片90g(先煎) , 金银花、干姜片、炒薏苡仁各60g , 酒当归、炙甘草、生黄芪、紫丹参各30g 。服方8剂 , 诸症皆轻 。药已中的 , 前方加减续服 , 如此调治3个月 , 诸症悉除 , 1年后追访良好 。
按:血栓闭塞性脉管炎的发病原因至今尚未完全清楚 。寒冷刺激、外伤、吸烟 , 仅是本病发生的诱因 , 禀赋不足则为发病之根本 。正气不足 , 是导致脏腑功能失调 , 气血运行不畅不能温煦肢体 , 使“寒气入经而稽迟 , 泣而不行 , 血脉挛急 , 郁久为瘀气血不通 , 四末失荣 , 诸症丛生 。”中医学“脱疽”指发生于足趾或手指处之疽 。临床以足趾为多见 。出自《刘涓子鬼遗方》卷四 。因患病日久不愈可使趾落 , 故名脱疽 , 其病多因过食厚味 , 致使郁火毒邪蕴于脏腑 , 加之肾阴亏损 , 不能制火而发 , 或因外感寒湿毒邪 , 营卫不调 , 气血凝滞而成 。《外科正宗》云:“脱疽者 , 外腐而内坏也…其形骨枯筋纵 , 其秽异臭难辨 , 其命仙方难治 。”此患者属肾阳不足 , 寒湿内侵 , 经络不畅 , 气滞血瘀 。
治宜温阳补肾 , 祛寒理湿 , 通经活络 , 活血化瘀 , 投四逆汤加味 。

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