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四逆汤加减治肠系膜动脉栓塞医案

肠系膜上动脉栓塞是由于栓子进入肠系膜上动脉造成阻塞所引起的疾病 。肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故临床上本病较多见，约占急性肠系膜血管缺血的40%~50%栓子一般来自心脏的附壁血栓故多见于风心病、冠心病、感染性心内膜炎及近期心肌梗死患者 。此外，栓子来自动脉粥样硬化斑块及偶见的细菌栓子，这些栓子自发或在导管检查时脱落 。
【病案举例】
1.史氏治疗病例，女患，60岁，1987年2月15日初诊 。于5天前睡眠中从床上摔到地上，并出现左侧肢体偏瘫，语言不清，西医诊断为风湿性心脏病、心房纤颤、脑栓塞 。诊见：右侧腹部及右腰部持续 。
疼痛，阵发性加剧，伴发热、呕吐、脓血样便及四肢逆冷 。5年前发现风湿性心脏病，心房纤颤 。体检：体温386℃，心率100次/分，血压94/60mmHg，高枕卧位，二尖瓣颜貌，唇甲稍绀，左鼻唇沟变浅，心界向两侧扩大，心律绝对不齐，心率115次分，心前区可闻及舒张期隆隆样杂音 。腹软，右侧腹压痛明显，反跳痛（-），肠鸣音减弱，下肢不肿，左上下肢肌力Ⅲ级，腱反射低下，左下肢病理反射巴宾斯基征，查多克征（+），伸舌右偏，苔白腻质紫，脉沉细涩，参伍不调 。血常规：白细胞11500/mm3，中性分叶核粒细胞9%，淋巴细胞11%，尿化验：尿蛋白（+），白细胞0~2/HP，脓血便，潜血（++++） 。
心电图：心房纤颤 。超声心动图：符合风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（重度），左房重度扩大，内见“云雾”状回声为血液滞留现象，左室扩大，右室稍大，肺动脉高压 。腹部B超：肝、胆、肾未见异常颅脑CT扫描：右侧底节及外束区急性脑梗死（低密变区约3cm×4cm轻度水肿，右侧脑室受压移位） 。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心脏扩大，心功能Ⅲ级，心房纤颤，脑梗死，肠系膜动脉栓塞 。中医辨证：真寒直中少阴，肠脉痹阻 。取通脉四逆汤加味温里逐寒，活血通脉 。
药用：附子15g，姜15g，甘草10g，胆南星0g，细辛5g，当归30g服药前，虽反复应用罂粟碱30mg，盐酸布桂嗪片肌内注射，疼痛仍不缓解，服中药后2小时疼痛缓解，恶心、呕吐渐止，服药2剂后腰痛消失，体温退至正常，肢冷发阻改善，呕止，可以进食，白腻苔稍退，质紫稍淡，脉沉细涩，但较前有力，仍参伍不调效不更方，前方共进6剂 。大便潜血（-），尿蛋白（+） 。以上治疗同时配合西医治疗，后以益气温阳，化痰消瘀善后 。2周后言语清楚步行出院 。
2.史氏3治疗病例，女患，50岁，1988年2月5日突然左侧腹绞痛，阵发性加剧1天 。伴四肢逆冷，烦躁不安，发热呕吐，呕出物为黄色水样液，反复以罂粟碱、胃复安肌内注射不能缓解 。既往患风心病二尖瓣狭窄26年，心房纤颤4年 。查体：体温39.5℃，心率98次/分，血压120/90mmHg，高枕卧位，二尖瓣颜貌，颈静脉轻度怒张，心界向二侧扩大，心律绝对不齐，心率104次/分，心前区可闻及舒张期隆隆样杂音，两肺清 。腹软，肝肋下2cm，质中，肠鸣音偏弱，苔白腻质紫，脉沉细涩，参伍不调 。白细胞143×10L，中性分叶核粒细胞78%，淋巴细胞20%，单核球2%，红细胞沉降率10mm/h尿淀粉酶16u，血淀粉酶16u 。心电图：心房纤颤 。超声心动图：二尖瓣狭窄，左房中度扩大，肺动脉高压 。B超：肝、胆、胰、脾、肾未见异常 。诊、，，
断风湿性心脏病二尖瓣狭窄，心脏扩大，心功能Ⅲ级，心房纤颤，肠系膜动脉栓塞 。中医辨证，真寒直中少阴，肠脉痹阻治宜温里散寒，活血通脉，通脉四逆汤加味 。药用：附子15g，干姜12g，甘草10g，胆南星12g，细辛5g，当归30g，川椒12g 。服药1剂腹痛缓解，呕吐渐止，四肢转温，体温降至37.8℃，苔脉同前，原方加半夏15g，煅龙牡各15g（先煎），2剂 。体温37℃，痛、吐已止白腻苔稍化，脉沉细涩，前方去细辛、川椒、胆南星、龙牡，加柴胡10g，白芍12g，枳实10g，麦冬12g，陈皮10g，2剂 。2月10日，体温36.3℃，心率87次/分，血压100/70mmHg，白细胞5400/mm3，中性分叶核粒细胞68%，淋巴细胞32%，同时配合西医治疗 。
【四逆汤加减治肠系膜动脉栓塞医案】按：肠系膜动脉栓塞起病急骤，死亡率之高，至今仍达80%90% 。临床以暴发性肠绞痛、发热、呕吐、虚脱、便血为主要表现 。中医辨证要点，与《伤寒论》317条：“少阴病手足厥逆脉微欲绝，身反不寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕…通脉四逆汤主之”，以及315条：“少阴病厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之”所述一致 。病机重心是寒瘀，治疗取温阳逐寒，通脉开痹，虽患者发热，面色赤，血象增高，仍以姜、附、细辛等，是“热因热用”逆者从之之反治法也 。

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