独活寄生汤加减治血小板减少性紫癜医案
血小板减少性紫癜是一组因外周血中血小板减少而导致皮肤、黏膜及内脏出血的疾病,临床约占出血性疾病总数的30%引起血小板减少的原因主要有:①血小板生成障碍,如再生障碍性贫血等②血小板破坏域消耗过多,如免疫性血小板减少等.③血小板分布异常,如脾功能亢进等.血小板减少性紫癜其特点是血小板显着减少,伴有皮肤黏膜紫癜,严重者可有其他部位出血.如鼻出血、牙龈渗血,妇女月经量过多或严重吐血、咯血、便血、尿血等症状,并发颅内出血是本病的致死病因.过敏性紫癜的临床特点是四肢肌肤散布斑点或波及全身,重症患者伴关节疼痛或腹痛、便血、吐血、崩漏等,严重者可发展为紫癜性肾炎.
特发性血小板减少性紫癜是因血小板免疫性破坏,导致外周血中血小板减少的出血性疾病.以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征.特发性血小板减少性紫癜在血小板减少性紫癜中发病率最高,病因迄今未明.与发病相关的因素有细菌或病毒感染;免疫因素;肝、脾的作用;遗传;其他因素.
血小板减少性紫癜分为原发性和继发性两类.原发性血小板减少性紫癜是一种免疫性综合病证,是常见的出血性疾病.特点是血循环中存在抗血小板抗体,使血小板破坏过多,引起紫癜;而骨髓中巨核细胞正常或增多,幼稚化.临床上可分为急性及慢性两种,二者发病机制及表现有显着不同:①急性型多为10岁以下儿童,两性无差异.多在冬春季节发病,病前多有病毒感染史,以上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘居多,也可在疫苗接种后,感染与紫癜间的潜伏期多在1~3周内.成人急性型少见,常与药物有关,病情比小儿严重起病急骤,可有发热.主要为皮肤、黏膜出血,往往较严重,皮肤出血呈大小不等的瘀点,分布不均,以四肢为多.黏膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌黏膜血泡.常有消化道、泌尿道出血,眼结合膜下出血,少数视网膜出血.
脊髓或颅内出血常见,可引起下肢麻痹或颅内高压表现,可危及生命②慢性型较为常见,占原发性血小板减少性紫癜的80%,多为10~40岁,女性为男性的3~4倍,起病隐袭.患者可有持续性出血或反复发作,有的表现为局部的出血倾向,如反复鼻衄或月经过多瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与黏膜,但以四肢远端较多;可有消化道及泌尿道出血;外伤后也可出现深部血肿;颅内出血较少见,但在急性发作时仍可发生;脾脏在深吸气时偶可触及.原发性血小板减少性紫癜的病因及发病机制,迄今尚未被阐明,多认为是一种与免疫有关的疾病.
目前临床常采用的治疗方法有:①一般疗法:发病初期,应减少活动,避免创伤,尤其是头部外伤,重度者卧床休息.应积极预防及控制感染,阿司匹林可致出血,亦须避免.给予足量液体和易消化饮食,避免口腔黏膜损伤.为减少出血倾向,常给大量维生素C及维生素P.局部出血者压迫止血.一般病例不需给予特殊治疗.②输新鲜血或血小板:仅可作为严重出血时的紧急治疗.③肾上腺皮质激素:一般用泼尼松60mg/(m2·d)
【2mg/(kg·d)】分2~3次或清晨一次口服.若出血严重,泼尼松可用至120mg/(m2·d)口服或用氢化可的松400mg/(m2·d)或氟美松10~15mg/(m2d)静脉滴注,待出血好转即改为泼尼松60mg/(m2·d).一般用药3周左右,最长不超过4周,逐渐减量至停药.④大剂量丙种球蛋白静脉滴注:对重度以上出血病儿,亦可静脉滴注输入大剂量精制丙种球蛋白(IgG).⑤免疫抑制剂:常用的有长春新碱、环磷酰胺和硫唑嘌呤.激素治疗无效者尚可试用.⑥其他药物:达那唑,这一非男性化人工合成雄激素,治疗顽固性慢性特发性血小板减少性紫癜患者,即刻效果尚好,维持效果时间较短,故对准备切脾手术而需血小板暂时上升者有一定价值.⑦脾切除疗法:脾切除对慢性特发性血小板减少性紫癜的缓解率为70%~75%.
但应严重掌握手术指征,尽可能推迟切脾时间.
目前西医治疗血小板减少性紫癜及过敏性紫癜首选药物是激素,服用后血小板一般可升高,但激素的副作用非常大,在升高血小板的同时又会增添许多新的疾病,如向心性肥胖、高血压、糖尿病、骨质疏松等,而且激素减量后,血小板又会降低,停药后仍会反复发作.脾切除手术危险性大,患者本身难以接受.脾是人体免疫器官,切脾后造成患者免疫功能低下,容易引起严重感染,给患者身体和精神上带来巨大痛苦,切脾后的复发率在58%左右.
临床在积极治疗的过程中应注意的调护有:①缓解阶段可以适当参加一些锻炼,以增强体质,提高抗病能力.②饮食要有规律,主副食应以高蛋白高维生素为主,如小麦、玉米、豆类、瘦肉、蛋类等.多吃新鲜水果,忌辛辣、油腻及不易消化的食物,烟酒等刺激类物品应以戒除.③尽可能避免使用能引起血小板减少的药物,如利福平、阿司匹林等.④平时宜保持心情舒畅,避免精神过度紧张.⑤要保持个人卫生,预防各种感染,特别要注意防止外伤的发生.
血小板减少性紫癜属于中医学"发斑"、"血证"范畴,是一种常见的出血性疾病,多发生于儿童及青年,尤以女青年为多见.临床表现为皮肤出现瘀点及瘀斑,皮肤黏膜出血,甚者鼻出血,吐血,尿血,便血,内脏出血.病因:由于热毒炽盛,气不摄血,致使血妄行,或可能为肝实脾虚,肝木凌土,脾不统血而引发该病.病情长久不愈会导致脾肾阳虚或肝肾阴虚.中医学治疗方法大致为清肝扶脾,滋阴降火,益气养血.可在中医辨证指导下选用中药方剂治疗.中医辨证施治以止血为要.主要病机为热、瘀、虚三种.临床辨证分型有:①血热妄行型;②气血两虚型;③脾肾阳虚型;④肝肾阳虚型;⑤阴阳两虚型.治疗方面,以清热凉血止血、补气阴、活血化瘀为主同时应参以补益肝肾、健脾益气等法,以达到标本兼治.
【临床应用】
血小板减少性紫癜属于血液科的疑难重病,临床对于该病应用独活寄生汤尚未见到大量的报道文献,仅有极少的个案报道.
【病案举例】
王秀芝曾报道独活寄生汤临床新用,其中有1则病案就是关于原发性血小板减少性紫癜的治疗.张某,女,48岁,患原发性血小板减少性紫癜半年余,由于服用激素面腹虚胖,激素停药后周身乏力,纳差,双下肢酸痛沉重,两足跟疼痛,双上肢肘关节以下麻木疼痛,舌质暗淡,苔薄白,脉细弱.查血小板36×10°/L,属中医学肝肾亏损、气血不足之痹证,宜补气血益肝肾、祛风止痛之法,处独活寄生汤加减.
方药:独活10g,桑寄生30g,秦艽10g,防风6g,细辛2g,川芎10g,当归10g,熟地20g,赤芍6g,桂枝12g,牛膝10g,太子参20g,炙甘草10g,每日1剂,水煎服.患者服药15剂后,查血小板63×10°/L,诸症基本消失.予以人参归脾丸及杞菊地黄丸巩固疗效,治疗2个月,查血小板恢复至正常范围,随访已工作.
【独活寄生汤加减治血小板减少性紫癜医案】按:原发性血小板减少性紫癜是临床上的疑难杂症,根据临床症状和体征,凡符合肝肾亏虚,气血不足,风寒湿痹阻的病机,凡遇有血小板减少伴肢体麻木疼痛、双足跟酸痛、舌淡苔白、脉细弱者,我们都可以采用独活寄生汤进行临床加减运用,只要辨证准确,一般都会收到满意的疗效.希望上面的病案对同行有所启示不要对于独活寄生汤的应用局限在"痹证",应扩大其应用范围.使用的原则和标准就是病机,凡属于肝肾亏虚,气血不足的均可应用.
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