独活寄生汤加减治类风湿关节炎医案
类风湿关节炎是一种以周围关节骨质损害为特征的全身性自身免疫疾病.除关节损害外,心、肺、神经系统等器官或组织也可受累.本病的确切病因尚未完全明确.有证据表明可能与遗传、感染及神经内分泌因素有关,在多种因素综合作用下诱发.类风湿关节为病变的组织变化,虽可因部位而略有变异,但基本变化相同.其特点有:①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润,甚至淋巴滤泡形成②血管炎,伴随内膜增生管腔狭小、阻塞,或管壁的纤维蛋白样坏死③类风湿芽肿形成.约80%患者的发病年龄在20~45岁,以青壮年为多,男女之比为1:2~4.初发时起的缓慢,患者先有几周到几个月的疲倦乏力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状.随后发生某一关节疼痛、僵硬,以后关节肿大日渐疼痛.开始时可能一二个关节受累,往往是游走性,以后发展为对称性多关节炎,关节的受累常从四肢远端的小关节开始,以后再累及其他关节.近侧的指间关节最常发病,呈梭状肿大;其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节等.晨间的关节僵硬,肌肉酸痛,适度活动后僵硬现象可减轻.僵硬程度和持续时间,常和疾病的活动程度一致,可作为对病变活动性的估价.由于关节的肿痛和运动的限制,关节附近肌肉的僵硬和萎缩也日益显着.以后即使急性炎变消散,由于关节内已有纤维组织增生,关节周围组织也变得僵硬.
随着病变发展,患者有不规则发热,脉搏加快,显着贫血.病变关节最后变成僵硬而畸形,膝、肘、手指、腕部都固定在屈位.手指常在掌指关节处向外侧成半脱位,形成特征性的尺侧偏向畸形,此时患者的日常生活都需人协助.关节受累较多的患者更是终日不离床褥,不能动弹而极度痛苦.关节炎病人功能状态的评定,无统一标准,但下述分类,易被接受.I级:病人完成正常活动的能力无任何限制.Ⅱ级:虽有中度限制,但仍能适应.Ⅲ级:重度限制,不能完成大部分的日常工作或活动.Ⅳ级:失去活动能力卧床,或仅能应用轮椅活动.类风湿关节炎至今尚无特效疗法,仍停留于对炎症及后遗症的治疗,采取综合治疗,多数患者均能得到一定的疗效.现行治疗的目的在于:①控制关节及其他组织的炎症,缓解症状;②保持关节功能和防止畸形;③修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能.临床常用的有一般疗法、药物治疗、理疗、外科治疗、代替治疗、偏方治疗等.
类风湿关节炎属于中医学"痹证"的范畴.痹证因风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络而导致气血运行不畅的病证.主要表现为肌肉、筋骨、关节等部位酸痛或麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热等.临床上具有渐进性或反复发作的特点痹证的发生,与体质的盛衰以及气候条件、生活环境有关.痹证初起,不难获愈,晚期病程缠绵.依据病因以及病邪的偏盛,痹证一般分为风寒湿痹和热痹两大类.
【独活寄生汤加减治类风湿关节炎医案】辨证时,首先应辨清风寒湿痹和热痹的不同热痹(风湿热痹)以关节红肿灼热疼痛为特点,风寒湿痹虽有关节酸痛,但局部无红肿灼热,喜暖畏寒;对风寒湿痹又应区别风寒湿偏盛的不同.风邪偏盛,则关节酸痛,游走不定为风痹(行痹);寒邪偏盛,则痛有定处,疼痛剧烈为寒痹(痛痹);湿邪偏盛,肢体酸痛重着,肌肤不仁为湿痹(着痹)其次辨患者体质,阳气虚衰者,多呈虚胖体型,属风寒湿痹.阴精不足者,多呈瘦削体型,多属风热湿痹.此外,对病程久者,尚应辨识有无痰瘀阻络,气血亏虚及脏腑损伤证候.痹为闭阻不通之意,故治则以宣通为主,气血流通,营卫复常,则痹证可逐渐痊愈.针对肝肾亏虚的风寒湿痹证都可在临床加减灵活应用.除内服药物治疗外,针灸、熏洗等疗法均有一定效果.痹证初起,正气尚未大虚,病位较浅,不难痊愈.
但病邪深入,由经络、肌腠而渐至血脉、筋骨,出现关节畸形,甚至损及内脏,引起心痹者,病程缠绵,预后不良加强体质锻炼,避免居住在潮湿环境,注意冷暖,对预防痹证的发生有一定作用.
【临床应用】
1.张淑云用独活寄生汤治疗类风湿关节炎58例,经检查确诊为类风湿关节炎58例,其中门诊治疗43例,住院治疗15例;男17例,女41例;年龄在19~69岁之间,20~50岁者39例,约占67.2%,中青年多发;病程:1年以内者16例,1~2年者11例,3~5年者9例,6~10例者12例,11年以上者10例,最长者达30年以上.体温:不规则发热者3例,低热者1例.体征:双手指关节受累变形呈鸡爪样者4例;指及腕关节肿胀者18例;趾及踝关节肿胀变形者3例;全身关节疼痛行动受限者9例;中食指关节肿大疼痛者7例;双足趾关节肿大扭曲者3例;多关节伴皮下结节者10例;膝、踝关节粗大肿胀小腿肌肉萎缩者1例;发于双手中指关节肿大者3例.全部病例受累关节均有不同程度的晨僵(时间在10分钟到1小时不等).实验室检查:验血沉者56例,除4例正常(见于少关节炎型)余均增快,查抗链球菌溶血素者53例,28例阳性;验类风湿因子者58例,54例阳性,均属多关节炎型及全身型.其他项目除骨关节X线摄片出现4例关节间隙变窄及骨质疏松外,其他如X线胸片、心电图、血培养、抗核抗体、结核菌素试验、体液免疫测定等均无明显异常.近期控制的16例,显效14例,有效21例,无效7例.总有效率为87.9%.类风湿因子转阴率为61%(33例).
2.王晓平2报道用独活寄生汤治疗气血两虚型类风湿关节炎96例,疗效较好.临床资料诊断标准参照1987年美国风湿病协会修定的诊断标准,即:晨起关节僵硬至少1小时(>周);3个或3个以上关节肿(>5周);腕、掌指关节或近端指间关节肿(>5周);对称性关节肿(>5周);皮下结节;血沉指数男>45m/h,女>35mm/h;手X线摄片显示的骨侵蚀或有明确的骨质疏松,类风湿因子阳性.具备以上4项或4项以上,并有腰膝酸软,肢体麻木疼痛,屈伸不利,麻木不仁,畏寒肢冷,舌淡、苔白,脉细弱等症状者可确诊为气血两虚型类风湿关节炎.96例中,男34例,女62例;年龄最大62岁,最小20岁,平均35岁;病程最长10年,最短6周,平均4年.治疗方法药用:独活15g,桑寄生24g,杜仲15g,牛膝15g,细辛3g,秦艽10g,茯苓12g,肉桂心9g,防风9g,川芎9g,白芍24g干地黄18g,人参12g,当归9g,甘草3g.水煎服,每日1剂,早中晚各服1次,3~6周为1个疗程.根据疗效标准进行临床观察.治疗结果治疗1~2个疗程后,临床缓解14例(14.6%),显效25例(26.0%),有效49例
(51.1%),无效8例(8.3%),总有效率91.7%
【病案举例】
1.女,56岁,患类风湿关节炎数年,双手指、足趾肿痛变形,畏寒乏力,腰膝冷痛,肢节屈伸不利,酸软气弱,行走不便,舌淡、苔自,脉细弱,查血类风湿因子阳性,经投服独活9g,桑寄生6g,杜仲10g,牛膝10g,细辛1.5g,秦艽10g,茯苓10g,肉桂6g,防风10g,红参10g,甘草6g,白芍10g,生地20g,每日1剂,1剂2煎分次服,15日后,病人症状大减,能迈步行走,尔后改服成药丸剂,1个月后可以上班3
按:本则病例类风湿关节炎属于中医学"痹证"范畴.《成方便读》云:"此亦肝肾虚而三气乘袭也",方中以熟地、生地、牛膝、杜仲、寄生补肝益肾,壮骨强筋;归、芍、川芎和营养血,所谓"治风先活血,血行风自灭也";参、苓、甘草益气扶脾,又所谓"祛邪先扶正,正旺则邪自除也";然病因肝肾先虚,其邪必乘虚深入,故以独活,细辛之入肾经能搜伏风,使之外出;桂枝能入肝肾血分而祛寒,秦艽、防风为风药卒徒,周行肌表,且又能胜湿耳组方精当,实为治痹之圣也.临证凡症见腰膝冷痛,肢节屈伸不利、酸软气弱,或麻木不仁,畏寒喜暖,舌淡苔白,脉细弱者,已呈现肝肾两亏,气血不足之象者,均可用本方治疗.
2.高小勇等4报道独活寄生汤新用举隅治疗类风湿关节炎1例,具体情况如下所述:王某,女,49岁,200年8月18日初诊患类风湿关节炎2年.右手指肿痛变形,晨起时常感手僵,腰膝冷痛,畏寒,肢节屈伸不利,行走不便,舌淡、苔白,脉沉.在某医院查血类风湿因子阳性,血沉50mm/h,诊断为类风湿关节炎.予独活寄生汤加味.药用:独活、桑寄生各15g,秦艽、防风、川芎、当归、生地、桂枝、茯苓、杜仲、牛膝、党参各12g,细辛3g,炙甘草6g,制附子9g(先煎),生白芍20g.每日1剂,水煎服.3周后,晨起手僵症状减轻,腰膝冷痛、畏寒症状缓解.继服该方2个月,手僵、腰膝冷痛、畏寒症状消失,四肢活动尚可,复查血沉正常.随访半年症状未复发.
按:类风湿关节炎属中医学"历节病"范畴,气血凝滞,郁久成痹,病程缠绵日久,肝肾两亏,气血不足严重者导致病人的功能障碍.临床中多见寒湿为主,寒重者酌加附子重用桂枝,取其散寒解表,温通经脉,通阳化气的作用;湿重者重用茯苓,加苍术等祛湿之品
又按:类风湿关节炎属于中医学"痹证"、"历节病"等范畴,其内因是素体气血不足,腠理空虚,肝肾亏虚;外因是风寒湿热之邪入侵,内外之因互结而致本病.本病病机为本虚标实,风寒湿热之邪乘虚而入,导致气滞血瘀,痰浊阻滞关节经脉,经脉不通则痛.久病则累及脾、肝、肾三脏,致关节、肌肉失养,渐见肌肉萎缩,筋脉拘挛,骨质疏松,结构破坏,继则关节变形,功能丧失中医学临床根据辨证分型,凡属于风寒湿型,肝肾亏虚的类风湿关节炎均可考虑应用独活寄生汤.
3.陈卫衡等报道独活寄生汤在骨伤科临床应用,有1则病案治疗类风湿关节炎.马某某,女,40岁.1989年5月7日初诊.主诉四肢末节疼痛,反复发作10余年.关节活动受限查:四肢指(趾)间关节变形.血沉60mm/h,X线摄片示关节面有增生现象.给予独活寄生汤加减:独活15g,桑寄生20g,秦艽10g,防风10g,细辛3g,川芎10g,当归10g,生地15g,赤芍15g,桂枝10g,茯苓15g,杜仲10g白芷20g,何首乌20g.连服3个月,症状消失,复查血沉降为正常.
随诊2年,未见复发.
按:类风湿关节炎古称"历节病".缘由肝肾不足,气血虚弱.当风或饮酒汗出复感风邪等因素所致.症见四肢末节疼痛,周期发作,甚则关节变形,影响功能,治用滋养肝肾、补益气血,通络止痛.
又按:独活寄生汤是由四物汤加味而成,而四物汤是补气血之基本方,也是骨伤科临床中的基本方,"四物补血效非常"、"补气先补血,治风先治血,血行风自灭".因此,笔者把骨伤科由于素体虚弱、肝肾不足、外感风寒湿三气杂合而致的一些常见病,运用独活寄生汤加减以补肝肾、行气血、祛风湿、通经络,取得了很好的疗效.
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