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甘露消毒丹加减治汗证医案

汗证是指由于阴阳失调,营卫不和,腠理开阖不利,而引起汗出过多、或出汗时间及颜色异常的病证.《素问·阴阳别论》说:"阳加于阴,谓之汗."说明汗液是阳气蒸化津液,从腠理达于体表而成.正常人在体力活动、进食辛热、衣被过厚等情况下,可有汗出,属于生理现象.汗证一般有自汗、盗汗之分,不因外界环境因素的影响,而白昼时时汗出,动则益甚者称为自汗;寐中汗出,醒来自止者称为盗汗;发于病危时,大汗淋漓或汗出如油,伴肢冷息微者称为脱汗;汗出色黄染衣着色者为黄汗;发生于急性热病过程中突然全身恶寒战栗,继而汗出,为战汗.病因不同,治疗各异.
(自汗
自汗指白天不因疲劳,或无明显诱因而时时汗出,动辄益甚的症状.病理条件下,经常汗出不止,活动后更甚,称之为自汗.它首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇上》,谓之"自汗出".宋朝陈无择所着《三因极一病证方论·自汗证治》云:"无问昏醒,浸浸自出者,名曰自汗."从陈氏所论可见,宋以前的中医文献所指的自汗,并无清醒与睡着的严格时间上的区别,只要是全身性汗出异常,都包括在自汗的病证范围之内.而宋代以后的医学文献,为了与睡着时汗出的盗汗加以区别,又鉴于自汗与盗汗的病机各有偏重不同,才逐渐把自汗明确定为清醒时汗出异于平常.
自汗,一般认为是阳气亏虚所致.例如《景岳全书》谓:"自汗者,属阳虚,腠理不固,卫气之所司也.人以卫气固其表,卫虚不固,则表虚自汗而津液为之发泄也,治宜实表补阳."《医宗金鉴》亦云:"无故汗出,谓之自汗,自汗为表阳虚,汗出则恶寒冷."自汗属阳虚者有之,非阳虚者,亦不鲜见.如《素问·评热病论篇》说:"阴虚者,阳必凑之,故少气时热而汗出也";《伤寒论》说:"病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔";《红炉点雪》曰:"夫汗者因则非一,或冲冒风雨湿邪,薰蒸郁遏,致营卫之气不和,是以腠理开张,濈然汗出,此外邪之所为,惟彻其邪,则汗自止."朱肱《类证活人书》更认为:"伤寒…自汗者,九证;卫不和、伤风、风温、中湿、中暑、阳明病、亡阳、柔痉、霍乱,,皆自汗."《丹溪心法·自汗》中指出:"自汗,属气虚、血虚、湿、阳虚,痰."正如《伤寒明理论》所说:"自汗之证,又有表里之别,虚寒之异焉."故自汗不得概从阳虚论治,临床实践,即是例证.其临床表现,阳虚自汗,必恶寒;火热自汗,必燥热;伤湿自汗,困倦身重,天阴转甚,声如瓮出;伤风自汗,头疼身热,咳嗽烦闷,鼻塞流涕;伤暑自汗,身热口渴、烦躁面垢;痰证自汗,头眩呕逆,胸满吐痰;心虚自汗,怔忡恍惚;肝热自汗,口苦多眠;肾虚自汗,潮热咳嗽;脾虚自汗,倦怠少食等.甘露消毒丹治疗的自汗乃因为湿热内蕴,迫津外出.湿热内蕴,湿性黏腻,阻滞卫阳之气,外不能固密肌肤,内不能促津液环流,内外转输失职,津液旁达,加之邪热郁蒸,津液外泄故为汗多.方中白豆蔻、茵陈、藿香、石菖蒲、厚朴行气宣湿,有振奋阳气,开发腠理,通行水道之用;黄芩、滑石、柴胡、茯苓、木通可清热利湿;连翘能宣散卫气,固密肌肤.全方既解湿浊壅滞三焦致枢机不利之本,又清湿热内蕴迫津外出之标,标本兼治,方证相宜,故获良效.
【病案举例】
1.卢某某,42岁,男,已婚,农民,萍乡市安源区郊区乡流万村,2000年10月15日初诊.主诉:去年到海南培育水稻良种,2个月前感冒,久而不愈,感身重身酸,困乏无力,头昏眩晕,继之自汗出,尤以头及上半身为甚.近半月来每晚汗出如洗,需换几套衣服,心烦胸闷,睡眠不佳,口苦口干,不欲饮,纳呆,口不知味,小便赤黄短少,大便尚可.经多处用滋阴益气止汗及消炎、输液等中西药治疗,症状未见好转且日益加重.舌质偏红、苔黄腻,脉濡数.证属湿聚热郁,三焦失调,湿热并重,治宜清热化湿,方拟甘露消毒丹加减.处方:藿香10g,白豆蔻6g,茵陈10g,黄芩5g,石菖蒲3g,木通6g,连翘10g,薄荷3g,佩兰10g,杏仁10g,苡仁15g.3剂.10月18日二诊:服药后夜汗大减,入睡后已无汗,醒后头部微汗,心烦、胸闷除,头昏眩晕减轻,小便稍黄,食纳较差,口仍乏味,舌苔明显减退,舌质略红,脉濡.因脾胃为湿热郁遏已久,初步好转,继宜清利湿热,兼调和脾胃,原方加减.处方:藿香6g,白豆蔻6g,黄芩4g,佩兰10g,石菖蒲3g,薏苡仁15g,茯苓15g,党参15g,白术104剂.10月21日三诊:服药后汗出已止,睡眠转佳,饮食渐增,唯感神疲乏力,二便正常,舌质淡红、苔薄白,脉缓.湿热已化,三焦渐和,治宜健脾益气,香砂六君子汤加减,以巩固疗效.处方:党参15g,白术10g,茯苓15g,法半夏6g,陈皮6g,广木香3g,砂仁6g,苡仁30g,甘草3g.4剂.
按语:本例汗证,乃湿热交阻,邪留气分,三焦失调所致.患者外,.
出海南气温偏高之处,加之长期从事水中作业,感受暑湿,郁遏化热,湿热久羁,三焦失利.以致营卫不调,湿热郁蒸,迫使津液外出,故汗出如洗;湿热熏蒸,汗出不畅,故以头及上半身为甚;湿蕴于内,阻滞气机,故胸闷不适;湿热交阻,清阳不升,浊阴不降,故头昏眩晕;热为湿遏,熏蒸于内,不得发越,故心烦睡眠不佳,口苦口干,不欲饮;湿热互结,脾失健运,故纳呆,口不知味;湿热下注,故小便赤黄短少;舌质偏红、苔黄腻、脉濡数均为湿热之象.故用甘露消毒丹清热利湿止汗,方中藿香、茵陈芳化清利;黄芩、连翘清热解毒;石菖蒲、白豆蔻宣畅气机,开清湿浊;木通清热利湿;薄荷辛凉透热,使热从里外达;加佩兰芳香化浊;加杏仁、薏苡仁助白豆蔻取其三仁汤开上宣中导下之意.各药合用,共奏芳香化湿、清热利湿之功,使郁滞之湿热被却,郁热得解,三焦得利,胃气得和,营卫得调,而汗自敛.
2.李某某,男,36岁,2004年10月3日就诊患者自汗、盗汗近20年,胸片及血常规、肝功能无异常曾服中药止汗之剂如玉屏风散、凤凰衣等药,病未见好转.每于饮酒后病情加重,腰酸胀,精神欠佳,易疲乏,纳食欠佳,睡眠欠佳,二便基本正常,舌淡,苔白厚微黄,脉细弦.处方:茵陈15g,滑石10g黄芩6g,藿香10g,连翘10g,射干6g,石菖蒲6g,木通6g,浙贝母6g,薄荷6g,白豆蔻6g服药7剂,汗出明显减少,饮食、睡眠亦有改善,仍感神疲力乏,二便正常,舌淡红,苔薄黄腻,脉细弦.效不更方,再服7剂,汗出逐渐减少,先后服上药30剂,汗出基本治愈.
【甘露消毒丹加减治汗证医案】按语:本例患者自汗、盗汗症状并存,这与中医理论里"阴虚盗汗、阳虚自汗"有点矛盾,其实本例汗证乃湿热内蕴,迫津外泄所致.
患者饮酒后症状加重,乃因酒能助湿生热;湿困下焦,故见腰酸胀;湿阻脾胃故饮食欠佳.治疗应清热化湿止汗,用甘露消毒丹原方清热利湿,湿去则汗自止.

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