失笑散加减治崩漏医案、配方
崩漏
崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽者,前者称崩中或经崩;后者称漏下或经漏.崩与漏出血情况虽不同,但二者常交替出现,故概称崩漏.《诸病源候论》指出:"冲任之脉虚损,不能约制其经血,故血非时而下."崩漏的发生多因血热、肾虚脾虚或血瘀等致冲任损伤,不能制约经血,经血从胞宫非时妄行引起.崩漏久不愈常复感外邪,久漏致瘀证见虚实夹杂,反复难愈.其临床表现为经血不按周期而行,出血时间长短不一,血量时多时少,流血时断时续,或骤然大量出血,继而淋漓不断,或淋漓连日不止;也可停经数周或数月又暴下不止或淋漓不尽.它既是妇科常见病,又是疑难重证.相当于西医的功能失调性子宫出血(简称功血)中无排卵型.崩漏的主证是血证,故辨证当从出血的量、色、质变化,参合舌脉以及发病的久暂,辨其寒、热、虚、实.一般而言,崩漏虚多实少,热多寒少."即使是火,亦是虚火,非实火可比."久崩多虚,久漏多瘀.因此,治疗本着"急则治其标,缓则治其本"的原则,灵活运用塞流、澄源、复旧三法.
(一)失笑散加味【病案举例】
【失笑散加减治崩漏医案、配方】郭氏4失笑散加味治疗一例崩漏,药用:生蒲黄20g(布包),五灵脂10g,三七5g(研末冲服),墨旱莲20g,赤白芍各10g,牡丹皮9g,枸杞子10g,阿胶10g(冲服).药服2剂,腹痛减,出血减少,继服2剂,诸证消失.后用滋肾柔肝佐淆热固中以善其后.2个月后随诊,月经正常.
(二)失笑散合当归补血汤【临床应用】
杨氏用失笑散合当归补血汤治疗崩漏58例,本组58例均为门诊病人.年龄:13~20岁18例,21~45岁7例,46~49岁10例,50岁以上3例;病程不足3个月者20例,3~6个月者1例,6个月~1年者8例,1~2年者6例,2年以上者3例.青春期功血14例,生育期功血者16例,更年期功血者3例,子宫肌瘤3例,子宫内膜异位症3例,子宫腺肌症5例,腺性囊肿者1例,放置宫内避孕器6例,老年原因不明者1例.组方:黄芪45g,当归15,蒲黄15g,五灵脂15g月经量多、色鲜红,当归量酌减;量多时蒲黄炒为宜;血虚加阿胶10g(烊化);血热加生地20g;血瘀加田七粉36g(冲服);肝肾虚加川断15g,桑寄生30g.水煎内服,每日1剂每1个月经周期为1个疗程.结果治愈45例占77.6%,好转9例占15.5%,未愈4例占6.9%按:方中蒲黄生炒均有止血功效,且有收缩子宫的作用,是为塞流;补气之黄芪倍于诸药,乃因有形之血生于无形之气,黄芪补气升提,气足则血循经行,无出血之虑,是为澄源;用当归养血补血,根据现代研究具有抑制子宫肌,使子宫弛缓,促使损伤组织修复作用,是为复旧.又固气为血帅,血为气母,气虚血运不畅、缓滞亦瘀,故合以五灵脂通补血脉,散瘀止痛.诸药合用,塞流而瘀不留,澄源而能复旧,标本兼治.
任氏27用当归补血汤合失笑散三七粉治疗崩漏证60例,60例中,年龄在12~20岁者19例,21~45岁者22例,46~50岁者15例,51岁以上者4例;病程在2个月以内者15例,2~6个月者28例,6个月~1年者10例,1~2年者4例,2年以上者3例;出血类型属青春期功血18例,生育期功血16例,更年期功血14例,子宫肌瘤5例,子宫内膜增殖症2例,腺性囊肿2例,产后及引产后各1例,老年原因不明者1例.予当归补血汤:当归、黄芪各3~50g,出血量多色红者,当归用量酌减;失笑散:五灵脂、蒲黄各2g,出血量多者均炒用,量少者均生用;三七粉6~8g(分2次冲服.)血热者加黄柏,肝肾不足者加续断.结果:48例显效(服药3~7剂出血即止);9例有效(服药14剂以上,出血止后,在15天之内再次出血,续服本药血止者);3例无效(服药20剂以上,出血时断时续者).
【病案】郑某27,44岁.1988年9月26日诊.已往月经尚规律,悄然停经2个月余,自疑为孕.8月18日,突然经来如潮,色红夹块.B超提示:子宫内膜增殖症.住院治疗10余天出血虽见减少,但始终淋漓不断.诊见下腰及小腹时痛,心慌气短,头晕乏力,舌边尖散布瘀斑,脉沉弦.系肝肾亏损,瘀阻胞宫.予当归、黄芪各50g,五灵脂(炒)、蒲黄各30g,三七粉8g(冲),海螵蛸、川断各20g,甘草10g10月3日复诊,诉服药4剂后出血即止,惟左下腹隐痛.原方加茜草、延胡索各10g,三棱、莪术各20g.11月1日复诊,诉上月经汛应期而至.经行7日即净.
按:当归补血汤原方黄芪用量大于当归5倍,目的在于以无形之气生有形之血.笔者将当归用量与黄芪等同,除以之养血补血之外,亦重在取其温通之性,活血调经.据现代研究,当归不仅能兴奋子宫肌,使子宫收缩,从而起到止血作用,同时尚具有抑制子宫肌,使子宫弛缓,以促使损伤组织修复的作用.崩漏日久,必有瘀血蓄留之患,故投以失笑散,活血化瘀,通利血脉.现代研究认为蒲黄具有收缩子宫肌作用,对子宫收缩不良者尤为适用.本病大多崩漏交替,迁延不愈.笔者认为,针对崩漏交替,虚实同在的情况,宜补宜通,而不宜塞,一味止塞,势必愈塞愈瘀,其病难已,方用三七粉,不仅取其以止血而见长,更借其苦温之性,善入血分以散瘀,寓化瘀于止塞之中.
(三)参芪失笑散【病案】
李某28,女,37岁,1997年11月5日初诊.患者阴道非经时下血,淋漓不断数月余,挟有血块,色紫黑,伴有小腹疼痛、拒按,舌质暗红、尖边有瘀斑,脉沉涩.曾去医院诊为功能性子宫出血.曾服多种中西药疗效不显着.此病为血瘀型崩漏.治法:益气活血、止血固脱.
方药:用上方4剂.方为:瘀血型崩漏之治,恰当治法当选标本兼施为宜,且不可一味塞流,亦不可图本弃标以活血,要以活血止血施之的同时,重用参芪益气固脱,助其新血得生而瘀血得去,新血得以循经,其崩可止.方中蒲黄、五灵脂止血活血止痛;重用海螵蛸收涩止血,且不留瘀.此方药味虽少,配伍严谨,止不滞邪,通不损正.实为临床治疗血瘀型崩漏验方.二诊:服药后月经淋漓不断,但血块已明显减少,伴有小腹疼痛,守上方加汉三七15g,杜仲炭25g,5剂.三诊:上药服完后未见阴道下血,余无明显不适感.舌淡苔薄、脉沉.该患瘀去血止.
1998年1月20日电话告之末次月经月15日来潮量中,色红无块,行期5日止,已无不适之苦.
王某28,女,42岁,1998年8月初诊月经不规则半年余,色紫黑,腹时痛时止,块去痛减.腰膝酸软,心烦易怒,舌边有瘀点、脉弦涩.证属气滞血瘀型崩漏,用本方加川断25g,杜仲炭20g,3剂.二诊:服药后血块下之多,微感头昏,心慌、腹痛轻微,余无明显不适,舌淡少苔,脉沉缓.用上方加香附20g,益母草15g,5剂.三诊:出血已止2天,其余症状约已消失.2个月后随访病无复发.
四)生脉二至失笑散加味【病案】
龙某291,女,37岁.2003年8月1日初诊.自诉停经2月后,阴道淋漓下血42天,量多7天,至今未净.曾用各种西药止血,效果不显.患者以往月经正常.现阴道流血量多,色鲜红,有少许血块,伴小腹隐痛,神疲乏力,二便调,舌红、苔薄黄,脉细滑.今日B超示:子宫稍大(前后径5.2cm),内膜厚0.5cm,双附件(-).消毒妇检:外阴血迹,阴道积血,宫颈重度糜烂,余无特殊.诊断:崩漏.治宜:补气养阴,清热凉血,化瘀止血.方用生脉二至失笑散加味:党参30g,麦冬15g,五味子10g,女贞子15g,墨旱莲20g,炒蒲黄10g(包煎),五灵脂10g(包煎),炒地榆15g,炒贯众30g,炒枳壳10g,薏苡仁15g,甘草6g4剂.水煎服,1日1剂分3次服用.服上方4剂后复诊,自述阴道流血已净1天,小腹痛消失,仍感神疲乏力,舌红、苔薄黄,脉细滑.守上方3剂,以巩固疗效.随访诸症已愈.
按:上方生脉散中党参益气摄血;麦冬养阴;五味子益气养阴、收敛固涩;二至丸中女贞子、墨旱莲均有补肝肾之阴,养阴清热之功;墨旱莲兼凉血止血;再配失笑散(炒蒲黄、五灵脂)化瘀止血;加炒地榆、炒贯众、炒枳壳、薏苡仁以增强止血作用,甘草调和诸药.上述3方合用充分照顾到崩漏的病机特点:虚多实少,热多寒少,久崩多虚,久漏多瘀.故临床上屡试不爽.
(五)清经失笑散【临床应用】
张氏用清经失笑散治疗崩漏72例,72例中,年龄在28~64岁之间,其中28~60岁71例,60岁以上1例;病程最长57天,最短14天,病患全部已婚.因精神刺激,抑郁化热,过度劳损耗阴而致阴虚火旺引起38例,原因不明显33例,子宫癌1例,其中60例均有详细病案记录及随访.其余12例有病案记录,后失去联系.临床辨证,72例皆属血瘀、血热型.基本方药组成:熟地2g,地骨皮12g,青蒿12g,白芍12g,茯苓10g,牡丹皮10g,黄柏10g,川断12g,黄连6g,生蒲黄10g,炒五灵脂12g,桃仁10g,红花1g,益母草30g,崩甚出血量多者,桃仁、红花减量或不用,另加阿胶珠、地榆炭、栀子炭;湿热下注之实证者重用川连、黄柏,另加金银花、条芩、车前等;腹痛,血块多之血瘀甚者重用桃仁、红花加延胡索;肾阴虚者加玄参、女贞子;肾阳虚者加补骨脂、菟丝子等.伴心悸者加生龙牡、朱砂、柏子仁等.结果:本组72名患者除1名子宫癌外,经7~9天的治疗,均痊愈,随访3个月月经正常.
阳氏用清经失笑散治疗崩漏20例,本组20例中,年龄最小者22岁,最大者49岁,22~30岁7例,31~41岁10例,41~50岁3例.
方用:熟地24g,地骨皮12g,青蒿12g,白芍12g,茯苓10g,牡丹皮10g,黄柏10g,川断12g,黄连6g,生蒲黄10g,炒五灵脂12g,桃仁10g,红花10g,益母草30g,水煎服,每日服1剂.结果本组20例中,治愈16例,好转3例,无效1例,总有效率为95%
【病案】
患者孙某某30,女,38岁,农民,1994年4月3号初诊.孕3次,产2次,小产1次.小产后近2个月阴道一直流血,淋漓不断,近3天流血量渐进增多,色黑伴有大量血块,腹痛,舌质淡,无苔,脉细数无力,证属血滞气郁,阴虚血热之崩漏,用上方减黄柏、川连,加当归、人参,用上方3剂,见血量减少,脉较前有力,腹痛止,复用上方6剂,血止而愈,3个月随访未再复发.
按:笔者认为"血热沸溢"和"胞络瘀滞是崩漏最主要的机制.
至于气虚、寒凝、寒湿、肾虚、血瘀等临床须全面分析,综合判断.首辨瘀热之有无,次辨证之虚实,先求其常,再虑其变,其兼,而后针对病因施方用药.故治则主要是清、散结合,清者清其血热,气火,热去血归脾,不至外溢,散者散其瘀滞,使瘀去新生,血入常道.临床上每遇血热,血瘀型崩漏证,皆投以清经失笑散,以清热凉血,祛瘀散结为主,均取得好的效果,此剂不宜久服,3~5剂不效时应考虑其他病因,改换他法.凡遇崩漏日久不止,经治不愈而见恶病质且年龄又大者,当考虑恶性病变的可能.
曹某3,女性,28岁,教师.1994年7月14日初诊.患者既往月经正常,20岁初潮,28~30天1行,持续3~5天,量中等,色红,质稠,末次月经30天来潮,因经期房事不慎而致经血淋漓不断30余天,量少,色紫黑,有少量血块,时挟白色液体,在本地治疗收效不佳,近2天下血量多,少腹疼痛,周身酸楚,饮食不佳,二便如常.舌质紫暗,苔薄白,脉沉涩.此属血瘀型崩漏,投以上方3剂,血止,少腹痛消失,仅感周身乏力,不思饮食,拟上方去蒲黄、五灵脂、红花、益母草,加桑椹10g,沙蒺藜12g,鸡内金10g,山楂15g,服5剂而愈.
按:此法治疗崩漏以祛瘀为主,佐以清经.因瘀滞停留胞宫,血不归经,离经之血致成崩漏,此乃邪实而致血瘀,属实证范畴.又因血瘀日久,积而化热,热迫血妄行,致崩漏益甚,故又属热证范畴,因此,治疗时应化瘀与清经合用,才能取得应有效果.单用化瘀或清经均有不足.本方不宜多服,3~6剂不愈即应更方.本方多用于产育期妇女.
笔者在治疗崩漏证时,对于产育期妇女多以清经祛瘀为主,其原则是先清后补;而青春期或更年期患者则以补为主,其原则是先补后清.
(六)生化汤合失笑散【病案】
龚某某321,32岁,已婚.1987年8月23日初诊.主诉:2个多月来月经过频过多,时间延长.病史:1年前行人工流产,术后阴道出血,历久不去,经用止血药、激素治疗,出血方止.从此每次月经来潮漏下淋漓,量多色紫,并见少腹胀痛,拒按,食纳呆滞.选用中西药治疗,效果不佳.此次,自6月18日来潮,今已2个月未止,经量时多时少,多则如泉涌,少则如屋漏,血色瘀紫,有块,余症如前.按脉沉涩,舌质紫暗,苔薄白.此系气滞血瘀,冲任不畅,血不循经,而致漏下,治拟化瘀达郁,行血止血,所谓"血实宜决之".以生化汤合失笑散加香附、枳壳、柴胡治疗.处方:当归35g,川芎15g,桃仁9g,炮姜6g,五灵脂12g,炒蒲黄15g,香附12,枳壳9g,柴胡15g,炙甘草6g.2剂加童尿适量水煎服.复诊时下血增多,夹紫黑血块,少腹胀痛顿减,继进原方2剂,腹痛全消,漏下亦止.
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