甘露消毒丹加减治慢性支气管炎医案
慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症.其病理特点是支气管腺体增生、黏液分泌增多.临床出现有连续两年以上,每持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状.早期症状轻微,多在冬季发作,春暖后缓解;晚期炎症加重,症状长年存在,不分季节.疾病进展又可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病,严重影响劳动力和健康.
慢性支气管支诊断主要依靠病史和症状.在排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等)后,临床上凡有慢性或反复的咳嗽,咯痰或伴喘息,每年发病至少持续3个月,并连续两年或以上者诊断即可成立.如每年发病持续不足三个月,而有明确的客观检查依据(如线、肺功能等)亦可诊断.根据临床表现,将慢性支气管炎分为单纯型与喘息型两型.前者主要表现为反复咳嗽、咯痰;后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息症状,并伴有哮鸣音.
根据病程经过可分为三期,以使治疗有所侧重.
1.急性发作期指在1周内出现脓性或黏液脓性痰,痰量明显增加,或伴有发热等炎症表现,或1周内"咳"、"痰"或"喘"任何一项症状显着加剧,或重症病人明显加重者.
2.慢性迁延期指有不同程度的"咳"、"痰"、"喘"症状,迁延到1个月以上者.
3.临床缓解期经治疗或自然缓解,症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液,保持2个月以上者.
本病属于中医学的"咳嗽"、"痰饮"、"咳喘"范畴.本病的发生与发展常与外邪的反复侵袭,肺、脾、肾三脏功能失调密切相关.急性发作期,大多因肺气虚弱,卫外不固外邪入侵,以致咳嗽反复发作;或因久咳不已、反复发作;或因年老体虚,肺脾肾气虚,水津不布,痰饮内停,阻遏于肺,引起长期咳喘;或因吸烟、饮酒等因素伤及于肺,进而形成本病.病变经久不愈,则肺脾损及于肾,故病情严重者常伴有气喘不能平卧,动则尤甚等肾不纳气之候.
随着现代社会生活水平的日益提高,嗜肥甘厚味,嗜烟酒者日多,而此类物多伤脾胃,易致湿浊内生,更易致痰饮湿浊之邪内伏.若感受外邪或饮食不节,引动伏邪,痰湿则动而上逆,上贮于肺,奎遏气道,为咳、喘、痰之证.刘渡舟认为湿咳虽属外邪所伤,然和人体内生之湿,.
紧密相关,素有痰湿之人,复感外邪,新旧合邪,痹阻于肺,最易发为湿咳之病.痰湿既可从阳化为痰热,亦可从阴化为寒饮,然总不离痰、湿内蕴之机.痰从湿浊所化,而脾胃伤则湿浊生.慢性支气管炎急性发,,
作期患者既有痰热在肺之象,又有湿浊化热蕴脾之候,这种肺脾同病的病理表现,在临床上很常见,故以清化湿热、肺脾同治的甘露消毒丹化裁.该方为叶天士创制,首载于清·《续名医类案》,原治湿温疫病,近现代医家据此多用于湿温为病的多种传染病和免疫性疾病.而刘渡舟、李孔定擅用此方治疗湿热蕴蒸肺胃的咳嗽,疗效肯定.方中藿香、白豆蔻、石菖蒲走中焦芳香化浊,宣畅气机;黄芩、连翘、薄荷上归肺经,清肺透邪;射干、川贝母解毒止咳化痰;茵陈、滑石、通草走下利湿泻热,使邪从小便去,三焦宣畅,湿热无所留连.有研究表明,本方能抑制巨噬细胞吞噬及降低血清溶菌酶的含量,有助于炎症损伤的抑制和修复.
【临床应用】
房氏针对当前不少患者因嗜肥甘、嗜烟酒而成痰湿之体,注重痰之由在于湿,用清热化湿法治疗慢支急发患者30例,并与西医常规治疗27例对照观察,疗效显着.
一般资料全部病例均为2002年1月~2003年5月在我院中西医结合病区住院患者,共57例,均符合慢性支气管炎及其急性发作期诊断、分期标准,排除肺结核、支气管扩张症、心功能不全、支气管哮喘、慢性鼻咽疾病等引起咳嗽、咯痰、喘息症状的疾病.按简单随机化法分为治疗组和对照组.治疗组30例,男25例,女5例;年龄45~72岁,平均62.3岁;病程2~16日,平均78日;单纯型21例,喘息型9例.对照组27例,男22例,女5例;年龄43~70岁,平均年龄61.5岁;病程3~14日,平均8.3日;单纯型20例,喘息型7例.2组性别、年龄、病程、临床分型经统计学分析,无显着性差异(P>0.05),具有可比性.中医辨证分型及纳人标准参考《中药新药临床研究指导原则》有关痰湿奎肺证、湿热蕴脾证的辨证分型,纳入病例符合我们制定的以下症候标准.主症:咳喘胸闷,咳嗽,痰多黄稠或痰白黏.次症:口干苦,纳呆,大便秘结或溏而不爽,脘腹胀闷.体征:有哮鸣音或可闻干、湿啰音,舌红苔黄腻,脉滑数或濡数或弦滑.
治疗方法2组患者均予持续低流量吸氧,营养支持,维持水、电解质及酸碱平衡,积极控制感染.根据痰培养和药敏结果选择抗生素.
药敏前经验用药选择β-内酞胺酶类药物或喳诺酮类药物,疗程14日对照组在控制感染基础上,祛痰选用盐酸氨溴索30mg,每日3次口服;解痉平喘选用舒弗美0.2g,每日2次口服雾化吸人选用0.9%氯化钠注射液,异丙托溴铵2ml,沙丁胺醇1ml雾化吸人,每日2次治疗组在对照组治疗基础上不予口服祛痰剂及解痉平喘西药.加用清化湿热中药,予甘露消毒丹加减.处方:茵陈、连翘各12g,藿香、滑石、石菖蒲、黄芩、川贝母(打)各10g,射干9g,薄荷(后下)3g,白豆蔻(后下)6g,通草3g.加减:气喘明显者加地龙10g、苏子10g;痰多者加橘红8g、法半夏10g.上方加水500ml水煎取汁300ml,日1剂,分早晚2次空腹温服.
治疗结果治疗组30例病人,临床控制及显效25例,有效4例,无效1例,控显率82.33%;对照组27例病人,临床控制及显效16例,有效9例,无效2例,控显率59.26%两组治疗后综合疗效比较,治疗组控显率高于对照组,差别有显着性意义P<0.05.9
【病案举例】
1.患者男,60岁,1995年8月2日入院.5天前因劳动后贪凉出现发热、头痛、头胀、咽痒、咳嗽,服感冒通、乙酰螺旋霉素等2天无效,体温日渐上升,最高达39.16℃.在当地卫生室输液3天,仍发热,以午后为重,头痛头胀、咳嗽、咽痒等症状不减;伴有胸闷,食少,小便黄,大便正常.实验室检查:白细胞9.16×10/L,红细胞4.19×102/L,血红蛋白149g/L,血小板537×10L,淋巴细胞0.1271,中性粒细胞0.1729.X线胸片示支气管炎,轻度肺气肿.心电图示窦性心律,心肌劳损.心电向量示右房大,肺气肿,心肌劳损.查体:体温38℃,咽部充血,桶状胸,两肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性口啰音,心音低,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,舌质红、苔黄腻,脉象弦滑.处方:滑石15g,茵陈20g,黄芩10g,石菖蒲12g,川贝母10g,木通10g,,藿香15g,射干12g,连翘12g,薄荷5g,白豆蔻20g,水煎服.3剂后,体温降至正常,头痛已除,头胀、咳嗽、咽痒、胸闷等症状减轻,饮食增加,小便清.上方去木通、石菖蒲,加厚朴10g,瓜蒌15g,继进5剂,诸症悉除.8
按语:病发于暑期、暑湿之邪当令之季,疲劳后贪凉,暑湿之邪乘虚而入,迅速出现湿热并重,邪留气分之证.故以甘露消毒丹加减,使壅遏之湿热毒邪,不独清利渗泄,且可芳香化浊,湿祛热清,气机调和,诸症自解.
2.蒋某,男,30岁.1990年8月21日诊咳嗽二月余,辗转求治,服用桑菊饮、止嗽散、清金化痰汤,并用西药青霉素、庆大霉素治疗,病情无好转.诊见:咳嗽,咯黄稠痰,咳则欲呕,胸闷不适,口苦而有黏腻感,渴而不欲多饮,小便黄,舌红,苔黄腻,脉濡数.胸透:两肺纹理增多增粗.诊为咳嗽,乃湿热之邪侵袭肺络,痰湿热互结,肺失清肃之职.治法清热利湿,止咳化痰处方:白蔻5g,六一散15g,藿香、黄芩、连翘、川贝、射干、半夏、瓜蒌皮、桑皮各10g.服3剂后,咳嗽好转,痰量减少,胸闷口苦口渴已微,小便正常,舌偏红,苔薄黄腻,脉濡.病情已减大半,原方去六一散,加杏仁、紫菀各10g续服3剂,告愈.
【甘露消毒丹加减治慢性支气管炎医案】按语:本例患者痰热阻中,气机不利,故胸闷不适;湿热阻于胸中上熏,则口苦,湿性黏腻,故口中有黏腻感,小便黄,舌红,苔黄腻均是湿热中阻的表现,故用甘露消毒丹清热化湿,加瓜蒌皮、桑皮清热化痰,痰湿去则热自清.
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