甘露消毒丹加减治胆结石医案
胆石症是指胆道系统内有胆结石而言.胆结石可发生于胆囊或胆管.本病平时大多无症状,部分患者仅表现为一般的消化不良症状.当胆石从胆囊移动至囊胆管或总胆管,或从扩张的总胆管移行至壶腹部时,由于胆囊或总胆管平滑肌扩张及痉挛,因而产生胆绞痛.胆绞痛大多在饱餐或进食油腻饮食后数小时内,或在腹部受到震动后发作.疼痛多在中上腹或右上腹,为持续性发作,阵发性加剧,并向右肩或腰背部放射,常伴有面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐,畏寒发热以及黄疸,并可见舌苔白腻或微黄,严重者苔黄腻或黄燥,舌质红或绛,脉滑数或洪数.右上腹有压痛及叩击痛.
依据结石发生部位不同,分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石.从我国80年代初全国调查结果看,胆囊结石发生率约为52.8%,肝内胆管结石为36.2%,胆总管结石为11%.
胆石症多属中医的"胁痛"、"结胸"、"黄疸"范畴.认为胆附于肝,与肝脏相表里,肝与胆在经络上联系密切.肝性条达,主疏泄,胆汁是"借肝之余气,溢入于胆,积聚而成,胆为"中清之腑",输胆汁而不传化水谷与糟粕,其功能以通降下行为顺,凡情志不畅,寒温不适,饮食不节、过食油腻或虫积等均可导致肝胆气滞,湿热壅阻,影响肝的疏泄和胆的通降,使胆汁排泄不畅日积月累,久经煎熬,聚结成石.结石阻滞,不通则痛,则发为胁痛.胆汁逆溢肌肤,则发为黄疸.
肝气横逆,侵犯脾胃,胃失和降,而见恶心呕吐.
【病案举例】
1.某男,66岁,农民,1990年7月17日初诊.自述发作性右上腹及剑突下疼痛3年余,伴腹胀、嗳气,曾被当作胃病行中西医治疗无.近10天来症状加重,并伴见恶心呕吐,小便短赤,大便干结.体检:体温37.8°,巩膜及皮肤中度黄染,剑突下及右上腹压痛明显,无反跳痛,舌红、苔黄白相兼,脉滑数实验室检查:总胆红素82.4mol/L,ALT2105U/L,尿胆红素强阳性,尿胆原阳性.B超示:胆总管直径1.6cm,内有一个1.2×1.3c强光团回声区,伴声影.西医诊断:胆总管结石.中医诊断:胃脘痛、黄疸,证属湿热蕴结肝胆,熏蒸日久成石,阻塞胆道所致.即予甘露消毒丹加减:茵陈60g,金钱草30g,连翘、陈皮各20g,厚朴、鸡内金、茯苓、佛手各15g,黄芩、射干、木通、滑石、白豆蔻、生大黄(后下)各10g药进一剂,诸症依旧,腹痛未减,服完第2剂,腹痛突然缓解,于次日从大便中排出蚕豆大的褐色结石一枚.将上方大黄、茵陈量减半,连进6剂,黄疸消退,肝功能正常.B超检查:胆总管无扩张,未见结石.
按语:中医内无胆总管结石病名,其临床表现可属于中医胁痛、胃脘痛、黄疸等范畴.此证多因情志不舒,肝胆失其疏泄,或饮食不节,胃肠结滞壅塞,湿热蕴结,熏于肝胆,以致结石内生本例患者时有右上腹及剑突下疼痛发作,说明其素有湿热内蕴,气机不利,湿热久居,煎液为石,有形之邪阻于气道,不通则痛,故剑突下及右上腹压痛明显;治宜清利肝胆湿热,佐以通里攻下排石.故取甘露消毒丹以清热利湿、消炎利胆,加用大黄、厚朴,通里攻下,金钱草、鸡内金化石排石,药中病机,终始结石排出.141
【甘露消毒丹加减治胆结石医案】2.吴某,女,60岁,反复右胁下疼痛3年,加重3天于2002年9月17日入院.右胁下疼痛剧烈难忍,放射至右上腹部及右侧肩胛区,口干苦,恶心欲吐,不思食,舌红,苔黄腻,脉弦B超检查:胆囊内可探及多颗强回声光团,后伴声影.诊断:胆结石.中医辨证:湿热蕴结肝胆,肝气横逆.治宜清利湿热,疏肝理气.用甘露消毒丹加减:茵陈、滑石、金钱草、蒲公英、败酱草各30g,藿香、黄芩、郁金、枳壳各15g,石菖蒲、白豆蔻各12g,甘草6水煎服,日一剂.2剂后,疼痛减轻,仅局限右胁下,恶心欲吐好转,开始进食稀饭,舌红,苔薄.,
黄,脉细.湿热渐清,续服原方治疗.再进3剂后,右胁下疼痛好转,饮食正常,病情好转出院.
按语:本例患者胆结石为湿热蕴结肝胆,肝气郁结所致.治宜清利湿热,疏肝理气.用甘露消毒丹去木通、射干、川贝、连翘、薄荷,加郁金、枳壳、金钱草、蒲公英、败酱草治疗.方中茵陈、滑石清热利湿,藿香、石菖蒲、白豆蔻芳香化湿,蒲公英、败酱草、黄芩清热解毒,金钱草清热利湿排石,郁金、枳壳疏肝理气止痛.诸药配合,热清湿化,肝气疏泄,故收效甚佳.
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