论疑难杂症诊断与辨证逻辑分析
疑难杂症的诊断过程中所需的逻辑分析方法包括形式逻辑方法和辨证逻辑方法,而后者优于前者 。形式逻辑方法表现为诊断思维的初始,且在不断动态变化的病程中易于产生主观性和片面性,要想避免这一点,就须和辨证逻辑方法同时使用,两者相互区别,相互补充,才能完全保证临床诊断的科学性 。中医诊断学也蕴藏着丰富的辨证逻辑方法,但这属于一种自发的以朴素形式出现的辨证逻辑方法,要提高疑难杂症的诊断水平,就须和现代辨证逻辑方法配合使用,两者扬长补短,相得益彰 。适用于疑难杂症诊断中的辨证逻辑方法很多,笔者仅论以下几点 。
1.确定性和灵活性相统一的分析方法
在疑难杂症的诊断思维中,确定性和灵活性相统一的方法,要求医生一方面根据四诊搜集来的诊断资料而确定疾病的性质,同时又能根据患者某些特有的症征和年龄、体质等个体差异,采用不同于一般的特殊措施 。所谓“三因制宜”即富有此意 。
在临床思维中,割裂确定性和灵活性的思维方法,表现在对定势思维或固定思维的过分强化上 。定势思维的表现主要有两个方面:一是以一个个固定的医疗经验模式千篇一律地判断类似的病证 。此以固定的思维模式看问题,因而扼杀了思维应有的灵活性 。例如:有一患者胃中胀满,前医一见苔黄,便予苦寒清热兼行气消胀,服药多剂而胀满愈甚,饮食大减而苔色愈黄 。后医根据患者苔黄薄多液,平素喜啜冷饮,改诊为胃寒似热证,投理中合吴茱萸汤而愈;另一是只习惯地从本专科的业务要求去作检查和诊断,不能灵活地从其他专科多视角地思考问题 。此种思维死守于某一狭隘的见解而不敢越雷池一步 。例如:有一老妇素患痰饮而新感外邪,前医以恶寒发热、头身疼痛、咳痰稀白及脉浮不数,医用小青龙汤,药未尽剂而大汗出,咳愈重作 。后医则以患者素多带下,兼尺中脉微,诊为阴阳两虚,先投大剂真武救其阳,继以左归填其精而瘥 。
2.特殊性与一般性相统一的分析方法
此种方法,亦即个性与共性、特殊性与普遍性、特异性与非特异性相统一的分析方法 。
【论疑难杂症诊断与辨证逻辑分析】诊断思维的基本原则之一,就是从分析病变的特性入手进而认识疾病的本质 。疑难杂症虽然错综疑似而多变,但只要认清它的特性,也就抓住了它的本质 。
病变的特性,又称个性、特殊性或特异性,与其性是相对的概念 。以病而言,不同的疑难杂症可有同一性质的证候,即这些病的共性,所谓“异病同治”即含此义 。这些病又各有不同的证候,即该病的个性,个性是由该病的矛盾的特殊性所决定的 。以证而言,不同的复合证可有同一性质的单一证候,即这些复合证的共性,如寒痰、痰热、痰瘀、风痰等复合证中都含有单一的痰证;而不同的证又各有不同的临床特点,即该证的个性,如这些证属同一种病,治则“同病异治”就体现了这点 。
重视疑难杂症的临床特点,并不是说可以忽视它的一般症征 。虽然一般症征通常不能作为确定诊断的重要依据,但了解一般症征才能从整体联系中更有效地根据特殊症征来确定诊断 。因此在分析临床资料时,既要注意共性,又要注意个性 。抓共性,可就某些症征作全面考虑而不致漏诊;抓个性,则有利于详细鉴别而减少误诊 。二者结合,可提高正确诊断率 。
疑难杂症的诊断和鉴别标准,反映的是各种病或证的个性,可作为确定诊断的重要依据 。但与具体病例相对而言,它又反映了各具体病例的一般共性,而各具体病例又各有独特的临床特点,即该具体病例的特殊个性的一面 。故诊断与鉴别标准只能接近而不是等同于客观实际,不能把它当成僵死的框框到处乱套,机械地作出结论 。
3.典型性与非典型性相统一的分析方法
一般病证的临床表现为我们所熟悉而不难诊断,但疑难杂症扑朔迷离给人以许多模糊的假象而难以确诊 。其中所谓“典型”病例只占少数,相当多的病例的临床表现并不典型,如急性病的暴发,慢性病的急起;通常是稀有的症征可在某些病人作为突出症征出现;有的疾病到晚期才出现症征;而且病程中还有兼、并症的参人,以及患病后就诊时间,疾病发展的不同阶段、同一阶段在不同个体的表现都不尽相同等等 。如果考虑不周到,很可能造成误诊 。
临床症状如此多变,体征及有关实验室资料也因病情的不同而异乎寻常,如年老体弱者,可有正虚邪盛而机体反应迟钝的异常情况,以致体征和有关实验室资料常异乎寻常因此,辨证要全面而精细,尤不为假象所迷惑,时于细微处着眼,方可不致误事 。
4.局部与整体相统一的分析方法
人体是由多种脏腑、组织、器官所组成的统一整体,而疾病过程亦由一系列内在联系的局部变化所构成 。因此局部病变既可影响整体,又受整体机能的影响整体的异常也可突出于某一局部,并在一定条件下,局部病变和整体反应还可相互转化,这种观点称为整体观念或主体观念例如,肺痈可引起寒战、发热等全身症状,而消渴原是全身性疾病,却可突出表现为肺、或肾等局部的病变(即“三消”)又如恶性肿瘤,既可影响局部又可影响全身,而其发生与预后又与全身正气密切相关 。
由此可知,离开局部变化间的相互联系,就很难正确地认识疑难杂症的本质,离开整体联系,孤立的症征也不能说明问题,故临床诊断必须结合整体来考虑,要防止片面地、孤立地对待临床表现 。从局部变化的相互关系中认识整体变化,才能真正揭示身体内在本质,避免头痛医头脚痛医脚的形而上学诊治方法 。例如,有一病妇尿频尿急、前阴灼热、口干寐差,前医以为湿热而予清利,服后诸恙有增无减,以致余沥不止难以自禁;后医细审苔脉,见六脉不满本部而两尺沉弱,舌胖淡红苔中偏厚,遂修正诊断为肾虚寒盛,极似火,投济生肾气汤而愈 。
5.主次分离与主次兼顾相统一的分析方法
在疑难杂症的动态变化过程中,常出现许多病征和存在许多矛盾,但各种病征与矛盾不是平行的,它们在相互关系上有主有次,其主要矛盾引起的一系列的变化和相应症征,决定着病变的发展方向和治疗的中心环节,标与本的关系就是用来说明各种矛盾双方的主次关系,如抗病能力与致病因素、临床表现与疾病本质、主要表现与次要表现、原发病与继发病、内脏与体表等矛盾的主次关系 。若要科学地区分不同的病证,就必须抓住主要矛盾,才能作出正确的诊断,确定治疗的中心环节,所谓“急则治标,缓则治本”和“扶正祛邪”,就是根据矛盾的主次关系和病征的轻重、先后缓急制订的治疗法则 。
然而,主要矛盾与次要矛盾的地位及其性质并不是固定不变的,在一定条件下可以相互转化 。因此在治疗过程中,我们既要区分主次,又要做到主次兼顾,在解决好主要矛盾的同时,还要提防次要矛盾上升为主要矛盾 。如发现之,应速改治疗方法,否则,以前所作的诊治工作就会“前功尽弃” 。
6.历史与逻辑相统一的分析方法
所谓历史的方法,即对患者进行病史调查的方法,一般通过问诊获得 。通过病史的了解,医生掌握患者的病史及其各种可能致病的因素,可以深入了解病情与病因从中获得感性知识,但这毕竟属于直观经验的范畴,要想获得科学的诊断,就必须进行逻辑分析 。
所谓逻辑分析,就是对感性材料的抽象或概括 。这种分析必须舍去其感性材料和非本质的东西,而抽取本质的、规律性的东西 。
任何一个辨证论治的过程,都是历史叙述和逻辑分析的辨证统一,疑难杂症的辨治过程更须如此历史叙述是属于感性经验的认识方法,它对各种各样的感性材料兼收并蓄而不加选择,反映本质的、非本质的,甚至假象的东西一概作为病史资料 。而逻辑分析则要辨别真伪,舍去非本质的东西,即对四诊所获得的感性材料进行去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的制作功夫,从而达到认识疾病本质或规律的目的,可见逻辑分析,尤其是辨证逻辑分析是获得正确诊断的有效手段 。因此,要想提高疑难杂症的诊治水平,成为一个高明的医生,就既要学会历史叙述即调查的方法,更要学会逻辑分析即抽象本质的方法 。不如此,就不能有所提高,有所创造,有所作为 。
(江苏如皋市人民医院周午平)
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