论疑难杂症诊断与形式逻辑规律
为了提高疑难杂症诊断水平,尽量减少漏诊与误诊,除了医生具有渊博的专业知识和丰富的临床经验外,更重要的是要掌握科学思维的客观规律,诚如笛卡尔说过:“没有正确的方法,即使有眼睛的博学者也会像瞎子一样盲目摸索 。”形式逻辑规律便是临床疑难杂症诊断必须遵循的科学思维的客观规律,笔者仅就其四条基本规律试述如下 。
形式逻辑的四条基本规律同一律、矛盾律、排中律和充足理由律 。它们从不同角度反映了事物客观的确实性,并概括地表现了逻辑思维的一般特点,成为人们在运用概念、判断,进行推理和论证时必须遵守的最起码的思维准则 。中医科研、临床和教学亦不例外 。
1.诊断思维与确定性、论证性
这四条基本规律归纳起来,无非是思维要符合确定性和论证性的要求 。确定性的要求是正确认识的必要条件,要求使用的概念和判断明确肯定、前后一贯、无逻辑矛盾;论证性是正确思维深化的表现,它不但要求明确地提出问题,并要求说明问题发生的原因或应具备的充分条件 。因此,遵守思维的确定性和论证性,能保证临床诊断明确肯定、前后一贯、符合实际而有充足理由 。
(1)诊断思维要有确定性:中医诊断由病名、病因、病位、病性和邪正盛衰情况等内容构成,简化为概念的形式出现故诊断没有一个明确的概念,治疗的方案也就难以确立 。但对初诊病人在许多情况下不可能马上确诊,如从已有的临床经验中综合出倾向于某一种疾病的诊断则是必不可少的 。这一倾向便是思维确定性的表现 。其表现形式有以下五个方面 。
1)确定诊断:对某个病的诊断根据已足够时所下的诊断,如“哮喘病寒饮化热证” 。
2)可能诊断:对某个病的诊断根据多于另一个病时所下的诊断,如“胃痛病脾胃阴虚证可能性大” 。
3)未排除诊断:是继可能性诊断之后需进一步寻找诊断根据时所下的诊断,如“痞满病脾胃气虚证可能性大”“未排除胃缓病脾气下陷证” 。
4)可疑诊断:对某个病的临床诊断根据已够,尚待特异性化验以确诊,如“可疑肺痨合并消渴”,待X线透视和化验血糖后确诊 。
5)待排诊断:专指对于有争议的病例持否定意见的一方所下的诊断 。它也需继续寻求诊断根据一否定性的根据 。
这方面的诊断,临床常见到这两种诊断 。①待查诊断 。如“神昏待查”,“舌痒待查” 。②问号诊断 。如“悬饮”?“肠覃”?由于病情是极其复杂的 。故有些疾病在未明确诊断之前必须先做问号诊断,作为进一步深化诊断的起点,尔后再根据检查结果做出相应诊断 。这样做是有一定临床意义的 。
(2)确定的诊断应有充足理由:由于一切诊断根据都是“症征”,故可从诊断价值对症征加以医学逻辑学分类 。每一种痛证的症征都可分为以下四类征(“征”为“症征”的简称)1)必要征:又称恒见征,即此类症征100%(或趋近
100%)出现于该病的各个证,因此要诊断该病的某个证,此征是必要的,如咳嗽病各证都出现咳嗽症,呕吐病各证都出现呕吐症等 。但此类征未必充分,因其是非特异的,它还可出现于其他证或病 。
2)充足征:又称仅见征,即此类症征仅见于该病的某个证,不会见于别的证或病 。但并不一定是必要的,因充足征只说明“出现该征100%是该病证”,并不是说“此征100%出现于该病证” 。充足征可分为两种情况:一种是特异征,即此征对该病证有除外一切其他病证的高度特异性;一种是非特异征的特异组合,就每个症征而言,对该病证并非特异征,但它们同时出现形成的特异组合则是特异的 。例如,胃痛病脾胃虚寒证所出现的胃脘隐痛、喜暖喜按、得食则减、食少乏力、手足欠温、舌质淡、脉缓弱等症征,则是该病证的非特异征的特异组合 。临床上很多病证的诊断标准,就是非特异征的特异组合,仅靠特异征来确定诊断的情况相对地较少 。在特异征中还可分出两种征:一是充要征,即是既充分必要的症征,也就是凡是该病证100%出现,凡是该征出现100%是该病证的高度特异性症征,例如,黄汗症便是黄汗病肝胆湿热证的充要征 。但充要征不大多见,这也是临床诊断的一个特点和难点 。另一是非必要特异征,即有此征即可诊断该病证(具有高度特异性),没有此征并不能排除该病证(不具有恒见性),例如,咳咯黄稠浓痰即是咳嗽病痰热壅肺证的非必要特异征;如此征不出现,凭舌质红、苔黄腻、脉滑数亦可确诊为该病证 。
显然,非必要特异征多于充要征 。
3)可能征:又称或见征,即此类征以1%~95%的不同几
率出现于该病证,是临床最常见的情况也是临床诊断复杂性和概然性的一个重要来源 。
4)否定征:又称不见征,即某一症征绝(100%)不会出现于该病证 。故临床上否定征常用于除外诊断中,例如冬令(季节)是暑温的否定征;男性或高龄是恶阻的否定征等事实上否定征是不大多见的,临床医生往往以某一病证的充足征来除外相应的病证 。如某病未现虚寒证的充足征,便可除外该病有虚寒证;以此类推,也可除外其他病证 。
总而言之,惟有在诊断思维过程中,把临床诊断建立在充足征上,并同时考虑其必要征,才是作出正确诊断的关键所在 。
中医学习惯上把症征分为主要症、次要症和兼夹症 。根据诊断价值,主要症相当于必要征、充要征或非必要特异征,次要症则相当于非特异征的特异组合和可能征,兼夹症则都是可能征 。根据古今辨证经验与诊断价值,苔脉既可为非必要特异征,又可参入非特异征的特异组合要使辨证有规可循,就须把这两种症征分类法(传统分类与逻辑分类)配合使用,扬长补短,相得益彰,方能提高诊断正确率 。
2.违反确定性和论证性的主要逻辑错误
违反诊断思维确定性和论证性要求的主要逻辑错误有以下两种 。
(1)临床诊断的自相矛盾:由于临床疾病的复杂多变,病人心理活动的多层次和医生现有知识与经验有限性,临床医生在诊断病人时很难做到完全正确无误,因此有时使用模糊语言是不可避免的 。但运用模糊语言必须遵守逻辑规律的要求,否则会犯逻辑错误 。违反诊断思维确定性要求的逻辑矛盾便是其中之一 。
临床诊断中的逻辑矛盾,是指在同一诊断思维过程中,作出相反的两种诊断 。在临床辨证中,同一病人身上同时出现相反的两种病因病机的情况是很常见的,如寒热互结虚实错杂、表里同病,还有湿与燥、瘀血与出血、升与陷的并存等等 。
这些情况很像逻辑矛盾,实质上是客观矛盾的反映 。客观矛盾与逻辑矛盾是两个不同的概念,两者间有一般与特殊、客观与主观、世界观与方法论等主属关系;两者的主要区别在于相互对立时内容是否属于同一思维过程 。对立的内容只要不是属于同一思维过程,就不违反形式逻辑的矛盾律 。中医临床尚无严格的逻辑矛盾的典型事例,但在临床辨证常用的模糊语言中,有的已演变为带有逻辑矛盾性质的诊断了 。例如,“消渴病的肾阳虚证不像,但不能除外”这样的诊断,前句否定了消渴病的肾阳虚证,后句又加以肯定,形成自相矛盾的诊 。如把这句话改为“消渴病的肾阳虚证不太像,但不能完全除外”,就成为模糊语言,模糊在“太”和“完全”这两个副词上:
前句是又像又不像而倾向于不像,后句是能除外又不能除外而倾向于除外 。两者都可归人同一隶属范围待排诊断之内,基本上符合模糊逻辑的一般规律 。
(2)临床诊断的根据不足:如违反诊断思维论证性的要求,就会犯“虚假理由”或“推不出”的逻辑错误 。其常见的情况有如下两种 。
1)把可能征误当充足征:充足征是正确诊断的主要依据,但有时医生所依据的特异性相当高的诊断根据,严格地说也还只是可能征而非充足征 。把可能征误为充足征,便是导致诊断错误的主因之一 。因可能征的可能性大小相差很大,从1%~95% 。即便把1%弃而不顾,把95%当成恒见,也仍然包括了很广的概率范围,所以对可能征的分析是难以把握的 。
例如《昊佩衡医案》便秘案:“昔诊男,约二十余岁,系一妇之独子,体质素弱 。始因腹痛便秘而发热,医者诊为瘀热内滞,误以桃核承气汤下之,便未通而病情反重,出现发狂奔走,言语错乱 。延余诊视,脉沉迟无力,舌红津枯但不渴,微喜热饮而不多,气息喘促而短,有欲脱之势 。据此诊为阴证误下,逼阳暴脱之证 。遂以大剂回阳饮(四逆汤加肉桂)与服 。服后,神识转清 。再服1剂后,口微燥,此系阳气已回,营阴尚虚,继以四逆汤加人参,连服四剂而愈 。”案中前医草率地把腹痛发热这可能征误为桃核承气汤证的充足征,因而误诊为瘀热内滞证以桃核承气汤妄下,使病情急剧恶化,这在逻辑上违反了诊断论证性 。后经吴佩恒根据脉沉迟无力,舌红津枯但不渴,微喜热饮而不多等充足征,确诊为虚寒便秘,以大剂回阳救逆方药转危为安 。
2)把可能征错作否定征:由于否定征有极高的特异性,故常用于除外诊断 。但因其不大多见,况且否定征的自身认定亦较困难,故把可能征误作否定征也是导致误诊的主因之一 。
例如《王孟英医案绎注》热哮案:“鲍继仲,患哮,每发于冬,医作虚寒治,更剧 。孟英诊之,脉滑,苔厚,溺赤,痰浓 。予知母、花粉、冬瓜子、杏仁、贝母、茯苓、滑石、栀子、石斛,服之而安 。
”
案中前医把“每发于冬”误为热哮证的否定征而除外了热哮证,误诊为哮病虚寒证用温补药治之,加重了病情 。王孟英接诊后,根据脉滑、苔厚、溺赤、痰浓等痰热壅肺证的充足征否定了虚寒证,投以清肺化痰方药,一啜而愈 。
【论疑难杂症诊断与形式逻辑规律】(江苏省如皋市人民医院周午平)
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