纵论中医表证
清代温病学家杨栗山曾提出:“虽有表证实无表邪”,这明确告诫我们在治疗疾病中对待表证不能形而上学,简单处理,而应辨证施治 。《伤寒温疫条辨》中也指出:“发热,恶风,恶寒,头痛,身痛,项背强痛,目痛鼻干不眠,胸胁痛,耳聋目眩,往来寒热,呕吐、口苦 。脉浮而洪或紧或缓或长或弦,皆表证也 。在伤寒风寒外入,但有一丝表证自当发汗解肌,消散而愈…在温病邪热内攻,凡见表证皆里证郁结浮越于外也,虽有表证实无表邪,断无发寒之理,故伤寒以发表为先,温病以清里为主,里热清表,表气自透,不待发散多有自汗能汗解者 。”这就从方法学上揭示了辨证论治表证时象与质的矛盾统一问题 。即作为象的“证”与其相关的“因”一质,有相一致的一面,又有不一致的一面 。表证为表邪所致,解散表邪即可以愈表证,这是象与质的矛盾所在 。把握象与质的矛盾统一性,是提高中医学术水平的一个重要问题 。
在温病学中,表证的证候学界线,首先是由《伤寒论》确立的 。“太阳之病”脉浮,头项强痛而恶寒,这就是表证 。尽管后注家有种种相对的六经表里层次分析,但严格的证候学意义上的表证,只能是太阳病的提纲 。在温病学中,表证仅仅是疾病初露端倪时的一种证候,也可能是一种轻浅疾病的本证,又可能是一种重疾病的前驱证或外证,在治疗上面临着两种选择 。作为一种轻浅疾病的本证,可以通过正确的解表而消除 。
反之,如不及时而正确的解表,则可能由表入里地发展为某种严重疾病 。例如一个轻浅的上呼吸道病毒感染,可能因失治误治而合并细菌感染,形成支气管炎、肺炎等严重疾病 。因此古人强调“但有一毫表证,自当发汗解肌消散而愈”,这虽然是正确的,但是作为一种严重疾病的前驱证或外证的表证,若误以为是其邪也在表,而固守先表再里的次第,则不但解表而不已,甚至可能贻误病机而变化为它证 。要明确什么时候解表为先,什么时候可以里清表和,首先就要必须破除对表证的局限认识和误解,建立起一些矫枉过正的观点,要讲科学、讲实效 。对于恶寒非表,按理讲应该是由表里,而有时有些病因是由里及表的,有时虽有表证,但实无表邪,这一点应有充分认识 。
【纵论中医表证】在伤寒学的长期发展中,一些注家过分穿凿地将表证和构成表证的某些症状强调到绝对的地步 。提出了“有一分恶寒就有一分表证”的论断,这种绝对化的说法,实际上就阻碍了对表证的正确认识 。其实,恶寒虽然是表证的一个主要症状,但仍有许多恶寒并非由表邪所引起的常见的非表证有以下几种:
1.火毒恶寒
《素问·至真要大论》中谓:诸禁鼓慓,如丧神守,皆属于火 。火毒所致的恶寒证甚为多见,痈疽疮疡发病之初或内陷走黄之时的表证均甚典型,前人以火极似水释之,此种恶寒显然是非表证,更非伤寒之表证 。
2.肺热恶寒
《素问·刺热篇》中谓:肺热病者先淅然厥,起毫毛恶风寒,舌上黄、身热、热争则喘咳走胸背,不得太息,头痛不堪,汗出而寒 。此病可属于现在病的肺脓疡、肺炎 。显然非表证,更非伤寒所致表证,更不能以表邪视之 。
3.疟疾恶寒
疟疾有明显的恶寒症状,而且是非表邪所致 。《素问论》中说:阳病并于阴,则阴实而阳虚 。阳明虚则寒慓鼓颌也 。
并不将恶寒归之于伤寒或温热,也不归之于表实或虚,而是以体内阳气之出人虚实来解释 。《温病条辨》中,“杏仁汤主之的肺症,草果知母汤主之的疟来日晏,其寒都是由伏邪所致,而绝非表证”,而实则疟疾的发生是疟原虫所致,决非表证 。
4.阳明病恶寒
《伤寒论》中谓:阳明病外症云何?答曰:身热汗自出不恶寒反恶热也,又问曰:病由得之一日,不发热而恶寒者,何也?
答曰:虽得一日,恶寒将自罢,即汗出而恶寒这种“将自罢”
的恶寒是不待解表而去的,所以也非表邪所致 。正因为阳明病之恶寒非表邪,所以《伤寒论》中两条白虎人参汤证都不因时时而恶风,背微寒而禁忌,要辨证施治不要非表既表,又不要非里既里的来治疗而贻误病机 。
5.痰饮病恶寒
《金匮要略》谓:“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大 。”此病为饮邪内伏,阻格阳气所致的恶寒也 。显然并非表邪,实属里邪 。
6.里寒证恶寒
《伤寒论》中第353条,大汗热不去 。内拘急,四肢痛,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之,此病之恶寒,是由邪直中少阴所致并非表邪所致的恶 。所以虽然有表证,实无表邪的情况,在伤寒论中也同样存在,这就是见有一分恶寒便有一分表证的说法,即在伤寒范畴内,也是错误的 。在诊治中绝不能粗心大意,要与其他里症相区别 。现在西医内脏感染的发热,就属里寒证的恶寒证 。如化脓性阑尾炎、肾脓肿
7.霍乱病恶寒
《伤寒论》中383条:问曰:病发热头痛,身痛恶寒吐利者,此属何病?答曰:此病名霍乱,霍乱自吐下,又利止复发热也 。
此条描述的症状,即一典型的太阳表寒证 。但因其有明显的吐利症状,故先师仲景诊断为霍乱病 。但据后人有论:霍乱寒多而不用水者,理中汤主之,热多欲饮水者,五苓散主之 。显然其恶寒不能以解表法治之,所以,其邪并不在表而在里 。西医也有类似病症,如急性肠胃炎,不就是上吐下泻吗?这就和中医的治法相同了,标本兼治,既要止吐又要止泻 。
以上粗略举证,告诫大家,不要把恶寒这一症候仅仅局限于表证而言,更不能局限于里证而言 。既要靠中医的望、闻、问、切,还不能忘掉西医的一听,二扣视,三化验这种常用的诊断方法 。再如《伤寒论》中强调浮为在表,可用白虎汤主之 。
但是其中170条又提到伤寒浮脉发热无汗,其表不解,不可用白虎汤,渴欲饮,无表证者,白虎汤加人参主之,是谓浮脉在表不可清里 。但176条中又说,伤寒浮脉滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之 。而在257条中又说病人无表里证发热七八日,虽脉浮数者可用白虎汤下之,这似乎是自相矛盾,实际却正确地反映了临床辨证施治的重要性 。因为外感寒邪之初,其脉可浮,而里热盛时,其脉也可浮,如果孤立地强调浮脉主表是只知其一,不知其二,只有了解了浮脉发病的原因,按病的轻重,而找出其主要根源,再以中医的辨证论治,才能清其本,解其表(标) 。浮脉可见于许多非表证疾病,小陷胸证就是浮滑脉,如脉象是寸脉浮、关脉沉时,名日结胸 。又如大黄黄连泻心汤证,其脉是关脉浮 。再如,瓜蒂散证的脉是寸脉微浮等 。
此证可见,对待表证,中医有着深奥的理论,决不可见表即表,见里即里,简单治疗 。只有抓住了临床实质,才能有好的疗效,愿医者共勉 。
河南西平县谭店卫生院王兆宾)
(河南西平县谭店西街卫生所李玉申)
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