参苓白术散加减治发热医案
口腔温度超过37.3℃，腋下温度超过37℃，直肠温度超过37.6℃，或一昼夜体温波动在1℃以上，可认为是发热 。发热一般分为超高热（体温在41℃以上），高热（38℃以上）与低热（体温37~38℃左右） 。发热持续2~4周称为长期发热 。引起发热的原因甚多，可有感染性与非感染性2种，前者包括病毒、细菌等感染，后者包括抗原-抗体反应、激素和环境温度升高等，均可使人的体温升高 。
中医学认为发热分内伤发热和外感发热两种 。内伤发热主要是由于劳累过度，饮食不节，情志抑郁，瘀血停着等因素所引起，而脏腑功能失调，阴阳气血亏虚则是本证的基本病机 。外感发热多系感受外邪，正邪相争而为 。起病较急，病程短，发热持续，外邪不除则发热不退，且初期多发热恶寒并见，其恶寒虽得衣被而不减，常伴头痛、鼻塞、流涕、咳嗽，脉浮等症 。
【病案举例】
1.陈某某，男，21岁，农民 。因大忙季节，早出晚归，劳作田间 。一日觉软弱无力，不思食，自谓太累，未诊治 。1周后，上症加重外，似觉怕冷，到卫生所求治，体温3℃，先后用“安乃近”，“四环素”，“青、链霉素”等治疗2周未效转县医院就诊，以“氯霉素”，“红霉素”治疗，发热仍不退，乃转中医治疗 。证见形瘦，面色黑黄，神疲倦，少气懒言，肢软乏力不欲食，食后脘腹作胀，口干，舌苔薄黄无津，脉虚细 。体温38.3℃病已月余，以补气健脾，益胃消导为法，拟参苓白术散加减：党参15g，白术15g，茯苓9g，山药15g，莲子9g，砂仁3g，陈皮g，桔梗4.5g，炒麦芽12g，神曲12g，大枣5枚，炙甘草6g，2剂 。二诊：服上方2剂后，发热退，体温36.8℃ 。精神好转，思食而纳不多，脘腹作胀减轻 。
仍以原方续服2剂以巩固疗效 。药服3周后，有同寨人来诊，言陈某某服药后不再发热，且已下地干活 。
按：此例发热月余不退，虽因农忙而早出晚归，但无寒湿雾露所伤之征，皆劳累过度，内伤脾胃之象 。对于劳损过度损伤脾胃，脾虚阴火发热者，李东桓遵循《内经》“劳者温之，损者益之”之旨，开创了“甘温除大热”的治法 。李氏指出：“内伤脾胃，乃伤其气，伤其内为不足，不足者补之” 。脾胃为元气之源，气机升降之枢 。脾胃虚弱，元气不足，则阴火盛、治必以甘温益气培补脾土，复其升降之机，使元气充沛，脾气升发，阴火得以潜降，其热自平 。但因患者有口干，苔薄黄无津等脾胃阴伤之证，恐补中益气汤中辛味升发有伤阴之嫌（因胃阴不足，若予升阳之品，似有无根升发之弊） 。使用参苓白术散加减，以参、苓、术、草、大枣甘温补气健脾；山药、莲子平补脾胃之阴，无偏寒偏热之弊，且能内敛阴火；更伍以桔梗载诸药上浮以升发脾气 。使元气得复，阴火潜敛，发热自退，使用过多种抗生素罔效的发热一证获愈 。从此例可见，对“甘温除大热”是否一定掏守补中益气汤，似应扩大视野，根据患者病因、病机的不同，观临床症状的各异来立法、处方 。
【参苓白术散加减治发热医案】2.李某，男，28岁，农民 。1998年10月19日就诊 。刻述：周前因利用休班于田间务农，劳作努力，渐觉疲乏少力，不思饮食，午后发热，胸闷身重，时有恶心欲呕，以为太累，未诊治；近月渐感诸症加重，又增便不爽，午后热甚，遂到当地村卫生所求治，当时体温38℃，先后用安乃近、APC、四环素、青霉素等治疗至今，诸症反见明显，更增口干，食后脘腹作胀，小便黄少查：形体消瘦，面色黑黄，神疲倦怠，少气懒言，黄少津，脉虚细，体温38.3℃ 。三大常规各项指标无明显异常；肥达反应及胸透均无异常发现 。证属脾胃运化无力，湿郁发热 。治宜调理脾胃以助运化，利湿清热 。以参苓白术散合三仁汤化裁：白术、茯苓、山药各15g，薏苡仁、滑石各30g，党参、杏仁、蔻仁、扁豆、竹叶、法夏、厚朴各10g5剂嘱每日1剂，1日3服，每次150ml 。复诊：热退神清，食欲增加，诸症几无，唯觉脘腹于食后稍有饱胀不适 。上方去三仁、滑石、竹叶，加砂仁6g，陈皮、焦三仙各10g 。续服3剂 。服上方后1周来告：已康复如初，劳作自如 。
按：本例属田间劳作，伤于寒湿，郁而发热 。湿困脾土，脾失运化，水谷精微不能输布，筋骨肌肉失于濡养，故有神疲乏力等证 。脾胃失升清降浊之司，气机为湿所阻，故有不欲饮食、时有恶心欲呕、胸闷身重等证 。健脾益气与芳香化浊之品协同作用，共达扶正气、助运化、解身困之功 。
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