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补阳还五汤加减治脑梗死医案

急性脑梗死是指局部脑组织细胞因血液供应不良而发生的坏死，引起血液供应障碍最常见的血管病变是动脉粥样硬化和在此基础上发生的血栓形成，如果侧枝循环在短时间内得不到及时建立，则易致脑梗死，脑梗死属中医学“中风”范畴，不论缺血性中风或出血性中风，都是一个错综复杂、因果交替的恶性循环关系 。气虚是致病的根源，血瘀是中风发生、发展的核心，“人行坐动转，全仗元气，若元气足，则有力，元气衰，则无力，元气绝则死矣” 。中医学认为，心主血脉，血为气之母，气为血之帅，气行则血行，心气虚，则推动无力，导致血脉瘀滞，所以脑梗死的病理基础为本虚标实，临床表现为虚实挟杂、气血瘀阻为主 。对于脑梗死的治疗，除活血瘀、清除脑络瘀阻外，还当补气行滞，使气旺血运，气行瘀除，瘀去而生新 。
【临床应用】
闫氏0应用补阳还五汤为基础方加减进行治疗急性脑梗死，临床观察病例57例，疗效显着 。李氏认为脑梗死属中医“中风”范，基本病机为气虚血瘀痰阻，治当活血通络，而中风既久，必然由瘀酿痰，脉络阻滞，痰瘀交阻，所以在活血通络的同时祛痰开窍，临
床治疗效果显着 。朱氏以补阳还五汤为基本方辨证，全舌紫暗、脉涩加益母草、丹参；语涩加石菖蒲、远志；痰多加制半夏、天竺黄；纳差、苔白厚加白术、扁豆，取得了满意的疗效 。陈氏基于补阳还五汤药理临床研究，认为适于治疗缺血性脑血管病，治疗病例31例，疗效满意 。
【病案举例】
【补阳还五汤加减治脑梗死医案】闫氏临床观察：一般资料：本组57例均根据临床症状及CT确诊为急性脑梗死，其中男42例，女15例，年龄40~75岁，平均53岁，患病时间6h以内 。诊断标准：根据人民卫生出版社第三版《内科学》中脑梗死的分类和诊断，以及国家中医药管理局编制的《中医病证诊断疗效标准》，全部病例均符合现代医学脑梗死及中医中风的诊断 。病例选择：①中老年患病 。②急性脑梗死在6h以内，首次发病或复发性梗死未留下神经功能缺损 。③无意识障碍④瘫痪肢体肌力在3级或3级以下，神经功能缺损评分在5~40分 。⑤经头颅CT排除脑出血者 。治疗方法：中药内服以补阳还五汤为基础方加减：黄芪30g，当归、牛膝各12g，赤芍、川芎、地龙、桔梗、枳壳各9g，桃仁6g 。加减：口眼歪斜者加白附子、僵蚕各9g，全蝎6g；语言不利者加远志9g，石菖蒲、郁金各21g：痰涎壅盛者加瓜蒌30g，竹茹12g；肌力恢复较差者加伸筋草18g，丝瓜络12g，1剂/天，水煎服，20天为1个疗程，一般需服3~5个疗程，中药针剂黄芪注射液20ml，加生理盐水250ml；血栓通注射液（主要成分为三七总皂苷）12ml，加生理盐水250ml，静脉点滴，1次/日，连用20天 。治疗结果：治愈（症状及体征消失，基本能独立生活）29例；好转（症状及体征好转，能扶杖行动，或基本生活能自理）22例；无效（治疗后症状及体征无改善）6例，痊愈率为50.88%，总有效率为89.47%
按：脑梗死的病理基础为本虚标实，临床表现为虚实夹杂，以气血瘀阻为主，故应治以益气活血为法，因此拟组方中，重用黄芪、当归培补元气，活血养血，使瘀血去而不伤气；配红花、川芎、赤芍、地龙、牛膝等，活血祛瘀通络而引血下行；佐桔梗、枳壳疏通气机 。
全方配伍恰当，药力专猛，通行周身，体现了中医“气行则血行，血行风自灭”的治疗原则，黄芪注射液与血栓通注射液合用可益气活血，抑制血小板聚集，改善红细胞变形性，降低血液的浓度、粘度及凝滞度；增强心功能，增加心输出量，扩张脑血管，增加脑血流量，建立侧枝循环，有利于脑组织的血液供应，改善病损脑组织的血氧供应，促使病变的神经功能得以恢复，脑血流量增加后，可调节五羟色胺、乙酰胆碱等神经递质的浓度和分布，兴奋脑细胞，对脑组织恢复生理平衡起调节作用，也可使未受累的脑组织产生功能代偿 。另外，中风时中枢的部分神经元受损，但椎体囊并未受损，下运动神经元的功能也是正常的，因此，益气化瘀可疏通经络，兴奋大脑的高级运动中枢，帮助恢复和重建正常神经传导功能 。
李氏治疗患者兰某，男，72岁，2002年3月11日就诊，2月前突然神志如清若昧，偏左半身不遂，颅脑示双基底节区脑梗死、脑萎缩，西医诊断为脑梗死，中医辨证为中经络型中风，有高血压史10余年，冠心病史5年 。平日头晕痛，大便结燥，身体左侧常出现麻木状，尤以左手小指为甚，现左半身不遂，口眼歪斜，舌强语謇，四肢软弱无力，疼痛，肌肤麻木不仁，舌质红，苔腻，脉沉细弦 。查颈软，左侧上、下肢肌力为0度，左侧巴氏征强阳性 。扫描可见脑水肿，右脑缺血病变所示低密度区，无出血性病灶 。方用补阳还五汤合指迷茯苓丸：生黄芪40g，当归、地龙、络石藤、白芥子、半夏各15g，炒赤芍、川芎、桃仁、水蛭、枳壳各12g，红花10g，茯苓30g，酒军9g，甘草6g，芒硝6g（冲服），3剂，每日1剂，水煎服3次，服10剂后黄芪用量加至90g，另加石菖蒲12g，左手能握，左足能挂拐策杖而行，头痛腿疼等症改善，前方水蛭改用3g，减去络石藤加木瓜15g、怀牛膝18g，再服12剂，已能扔杖独立行走，上下11层楼，生活能完全自理，舌强语謇悉除，口眼歪斜痊愈，左下肢肌力为4度，左上肢肌力为4度，左侧巴氏征（），但下肢仍软 。治以养肝补肾壮筋骨，药用太子参、当归、怀牛膝、山药、地龙各15g，生黄芪、生地各30g，白芍、赤芍、川芎、山茱萸、木瓜、茯苓各12g，红花10g，狗脊20g，水蛭3g，以巩固疗效，随访未再复发 。
按：脑梗死属中医“中风”范畴，基本病机为气虚血瘀痰阻，治当活血通络，而中风既久，必然由瘀酿痰，脉络阻滞，痰瘀交阻，所以在活血通络的同时祛痰开窍，故用指迷茯苓丸以消瘀化痰而开窍，获较好疗效 。
朱氏临床观察：一般资料：病例均为本院门诊病例，主要表现为口角歪斜，语言不清，手足不灵，半身麻木或双下肢活动不利等 。参照全国第二届脑血管病学术会议相关诊断标准及头颅CT检查确诊，随机分为2组 。治疗组34例，男性19例，女性15例，年龄最大86岁，最小42岁，病程1~2天21例，3~4天13例，伴高血压病32例，糖尿病12例，高脂血症15例 。对照组34例，男性16例，女性18例，年龄最大79岁，最小46岁病程1~2天16例，35天18例，伴高血压病19例，糖尿病例，高脂血症15例 。两组一般资料具可比性，（P>0.05） 。治疗方法：治疗组予补阳还五汤：黄芪40~60g，当归尾10g，赤芍6~10g，川芎6~10g，地龙3g，桃仁5~10g，红花3~5g 。全舌紫暗、脉涩加益母草、丹参；语涩加石菖蒲、远志；痰多加制半夏、天竺黄；纳差、苔白厚加白术、扁豆 。每日1剂，水煎2次，早晚分服 。对照组予脉络宁注射液20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉点滴，每日1次 。两组均酌情对症治疗，治疗15天后统计疗效 。疗效标准：临床治愈：症状全部消失，可恢复工作或操持家务；显效：症状大部消失，有1项功能缺损未恢复者；有效：症状部分消失，2项以上功能缺损未恢复者；无效：症状未消失，功能缺损未见恢复者治疗结果：治疗组34例，临床治愈18例，显效8例，有效6例，无效2例，总有效率94.12%；对照组34例，临床治愈14例，显效4例，有效7例，无效9例，总有效率73.53% 。治疗组疗效优于对照组，（P<0.05） 。
按：腔隙性脑梗死是缺血性脑血管病一种重要的亚型 。本病临床症状较轻，表现为口角歪斜，言语不清，手足不灵，半身麻木，或双下肢活动不利，全身乏力，舌质紫暗甚则全舌青紫，脉细涩或缓，证属气虚血瘀 。补阳还五汤具有补气活血通络之功，重用黄芪取其力专性走，使气旺血行，瘀祛络通，诸症渐愈 。药理研究表明，黄芪具有显着降血压及降低脑血管阻力功效，活血化瘀药能改善血液的浓、凝、聚倾向，改善脑循环 。故采用补阳还五汤施治，疗效满意 。
陈氏3治疗患者袁某，68岁，铁路干部，患者10年前发现有高血压，长期服用降压药及血管扩张药物，经常头晕头痛，于1998年3月15日晨起突然口角歪斜，语言不利，右手不能握物，麻木，右下肢行走沉重无力，头晕乏力，动则汗多，患侧肢冷，舌质淡胖，舌边有瘀点，苔白，脉弱，血压21/12kPa，在韶关市一人民医院做头颅CT检查，诊为基底部梗死伴桥脑多发性梗死，此乃阳虚气弱、脉络瘀阻所致，拟补气温阳化瘀通络为治 。加味补阳还五汤加减：黄芪60g，桂枝10g，茯苓20g，归尾6g，赤芍15g，红花5g，丹参20g，怀牛膝10g，僵蚕10g，葛根25g，加适量清水煎服，每日1剂，复渣煎服，每日饮2次，并用5%葡萄糖250ml加血栓通10ml静脉点滴15天，服药后患者肢体转温，麻木大减，手足已能活动，惟面部仍感麻木时有流涎，脉浮滑，此乃阳气渐至之象，再守方20剂，肢体麻木消失，履步如常，言语清晰，患者除面部仍有轻度麻木外其余已正常，守方再服10剂以巩固疗效 。
按：补阳还五汤中当归、川芎能降低血小板表面活性，抑制体外和体内血小板聚集，对已聚集的血小板有解聚作用，能预防血栓形成；黄芪有增强机体免疫功能，提高应激能力，抗衰老，抗氧化作用，能促使造血功能损伤后的恢复，并改善心脑供血；桃仁醇提物有明显的抑制血凝作用，能扩张周围血管，减少血管阻力，增加血流量；地龙能抑制血栓形成和促进血栓溶解有强抗凝血作用，并能使已凝固的纤维蛋白溶解，通过降低血液黏度，抑制血小板聚集，提高红细胞膜的稳定性和变形性而改善血液循环红花能抑制血小板聚集和增强纤维蛋白溶解，有抗凝血作用，能防止血栓形成和发展，促进血栓的溶解，改善循环；桂枝中的桂皮醛有中枢性及末梢性扩张血管的作用，能改善血液循环，桂皮油能使血管扩张，调整血液循环；葛根能扩张冠状动脉血管和脑血管，葛根素能抑制血小板凝集等作用；加味补阳还五汤可根据缺血性脑血管病在中医临床上的各种分型灵活加减化裁，特别是发病半年以内者的疗效优于半年以上者，因此对缺血性脑病要及时诊断，争取时间治疗，方能取得满意治疗效果，加味补阳还五汤加血栓通对已发生的缺血性脑病患者尽快改善脑部血循环，增加缺血区的血流及氧的供给，清除脑水肿，保护“边缘地带”即缺血半暗带区，以免病情进一步加重起着非常好的作用 。

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