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四逆汤加减治慢性胆囊炎医案

慢性胆囊炎系胆囊慢性病变 ， 大多数合并胆囊结石 ， 少数为非胆石性慢性胆囊炎 。其病因主要是细菌感染和胆固醇代谢失常 。西医学认为本病多发生于胆石症的基础上 ， 且常为急性胆囊炎的后遗症 。反复发作性上腹部疼痛 ， 多发生在右上腹或中上腹部 ， 并向右肩胛下区放射 。腹痛常发生于餐后 ， 但亦可与饮食无关 ， 疼痛常呈持续性 。可伴有反射性恶心 ， 少有呕吐及发热、黄疸等症状 。可伴有反酸、嗳气等消化不良症状 ， 并于进油腻食物后加重 。在急性发作或结石嵌顿在胆管时可有急性胆囊炎或胆绞痛的典型症状 。可归属于中医学“腹痛”范畴 。
【临床应用】
张氏采用附桂四逆汤治疗胁痛30例 ， 痊愈12例 ， 好转16例 ， 有效2例 ， 总有效率100%
【病案举例】
张氏治疗病例 ， 王某某 ， 男 ， 42岁 ， 干部 ， 1998年2月6日初诊 。自述胁痛、腹胀已3个月 ， 有慢性胆囊炎史 ， 自服消炎利胆片、胆通无效 ， 每因情志或饮冷后加重 ， 痛甚时服元胡止痛片有效 。曾服某医院中药制剂胆囊I号、胆囊Ⅱ号无效 ， 又因方中有大黄 ， 泻下多次 ， 周身乏力 ， 纳呆 ， 面色姜黄 ， 舌质淡 ， 苔薄白 ， 脉弦细 。证属寒凝气滞 ， 兼有气虚 。治以温阳理气 ， 佐以补气健胃予以：附子6~20g ， 桂枝9g ， 柴胡、枳实、白芍各12g ， 甘草6g ， 党参12g ， 白术6g ， 干姜3g ， 药进5剂 ， 自觉痛减 ， 时有时无 。效不更方 ， 连进10剂 ， 并嘱忌寒凉 ， 诸症皆除 。嘱服逍遥丸合附子理中丸以善其后 ， 随访1年 ， 未见复发 。
按：胁痛病因病机虽然复杂 ， 但共同病机不外乎外因或内因所致气机不畅 ， “不通则痛” 。因此 ， 调畅气机乃治疗本病之关键 。配合作用强之温通药 ， 以温脏散寒 。“气血者 ， 得温则通之” ， 附子性大热 ， 通十二经 ， 桂枝调营卫之气 ， 通阳化气 ， 合附子奏温络通阳暖腑之效 ， 配合四逆汤 ， 具有温通络脉、暖脏腑、调理气机之效 ， 使气机通达 ， 再结合辨证加减用药或补气 ， 或活血 ， 或健脾 ， 使之更合病机 ， 致气机调畅、胁痛自除 。
2.王氏3治疗病例 ， 李某 ， 女 ， 46岁 ， 反复性上腹部疼痛5年 ， 呈持续性疼痛伴阵发性加重 。时伴有恶心呕吐 ， 经医院检查为：慢性胆囊炎 。每次疼痛发作剧烈经西医常规的抗菌消炎、解痉止痛无效 ， 需用杜冷丁注射才能缓解 。2006年5月 ， 患者再次发作 ， 疼痛难忍 。经医院系统治疗并注射杜冷丁后 ， 疼痛缓解 ， 于6小时后疼痛再次出现 ， 转求中医 ， 查：表情痛苦 ， 强迫仰卧位 ， 辗转反侧 ， 冷汗淋漓 ， 恶寒身倦 ， 手足不温 ， 喜温喜按 ， 苔薄白 ， 脉细弱 ， 随即处方四逆汤加芍药： ，  ， 熟附子50g ， 干姜30g ， 炙甘草30g ， 芍药50g ， 用水1000mL煎至500mL ， 1剂疼痛立减 ， 诸证解除 ， 后剂量稍减 ， 连服5剂至今未复发 。
【四逆汤加减治慢性胆囊炎医案】按：痛处喜温喜按并伴冷汗淋漓 ， 手足不温系由中阳大虚 ， 故用附子、干姜温中补阳 ， 芍药伍炙甘草缓急止痛四逆一方 ， 乃回阳救逆主方 ， 虽立方于少阴病 ， 其治病证不独于少阴 ， 凡太阳病脉沉与寒入三阴及一切阳虚证 ， 皆可应用 ， 不必定见腹痛下利 ， 四肢厥逆 ， 脉微欲绝等证始用之 ， 一见是阳虚证 ， 均可在分量轻重上斟酌 。

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