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炙甘草汤加减治扩张性心肌病医案、配方

【炙甘草汤加减治扩张性心肌病医案、配方】扩张性心肌病
扩张性心肌病(DCM)主要特征是左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍,产生心力衰竭.本病常伴有心律失常,病死率较高,年死亡率25%~45%,猝死发生率30%.近10余年来,扩张型心肌病的发展呈增长趋势,年发病率为5~10/10万,男性多于女性(2.5:1),平均发病年龄约40岁.
【临床运用】
王庆高等运用炙甘草汤加减治疗扩张性心肌病62例.按随机数字表法分为2组.治疗组31例,其中男18例,女13例;年龄28~57岁(40.2±3.1岁);病程0.5~5.0年(3.7±0.6年);房颤11例,左束支传导阻滞9例,室性期前收缩6例;NYHA心功能分级为级10例,Ⅲ级15例,V级6例.对照组31例,其中男17例女14例;年龄27~54岁(40.6±3.5岁);病程0.7~50年(38±0.7年;房颤12例,左束支传导阻滞7例,室性期前收缩5例;NYHA心功能分级为11例,Ⅲ级13例,级7例.两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05).治疗方法:对照组若无ACEI禁忌证,均尽早给予贝那普利,Ⅱ级、Ⅲ级病人无β受体阻滞剂禁忌证者给予美托洛尔(倍他乐克),倍他乐克、贝那普利分别从6.25mg、5mg起,长期服用,逐渐加大剂量,直到达到目标剂量或最大耐受量.同时给予强心、扩血管、利尿等治疗.强心、扩血管、利尿剂药物根据心力衰竭控制情况酌情停减.治疗组:在对照组用药基础上加用炙甘草汤加味方:炙甘草15g,生姜10g,桂枝10g,人参10g,生地黄50g,阿胶6g(烊化),麦门冬10g,麻仁10g,大枣10枚,黄芪12g,附子10g,茯苓、白术各10g,丹参15g.每日1剂,水煎成300ml,分早晚2次服用,每次服150ml.两组观察期1年,人院前均行超声心动图(UCG)检查,并于治疗3个月、12个月后复查UCG.观察1年后的再入院率及病死率、不良反应.结果:治疗组中经治疗3个月的患者,显效8例,有效15例,无效8例;治疗组中经治疗时间12个月的患者,显效16例,有效12例,无效3例;对照组中治疗3个月的患者,显效5例,有效15例,无效11例;对照组中治疗12个月的患者,显效8例,有效16例,无效7例.两组治疗3个月疗效比较,P>0.05;两组治疗12个月疗效比较,P<0.05.两组左室舒张末期内径(LVIDD)、心肌质量指数(LVMI)、左心射血分数(LVEF)治疗3个月、12个月后均有改善, LVIDD、LVMI明显低于治疗前,LVEF明显高于治疗前,经重复测量数据的方差分析,两组 LVIDD、LVMI、LVEF时效存在交互作用(P<0.05),治疗组改善 LVIDD、LVMI、LVEF优于对照组(P<0.05).
再住院率:因心力衰竭加重再次人院的病人,治疗组6例(19.4%),对照组13例(41.9%).治疗组再住院率低于对照组(P<0.05).病死率:因心力衰竭恶化死亡的病人,治疗组例(6.5%),对照组4例(12.9%).两组病死率比较无统计学意义(P>0.05).
按:DCM主要特征是一侧或双侧心腔扩大,心肌收缩期泵功能障碍,产生充血性心力衰竭、心律失常.心力衰竭发生的病理生理机制主要有两大因素,即神经内分泌细胞因子系统被激活及由此导致的心室发生重构.肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)激活是造成心力衰竭恶性循环的主要因素之一.心力衰竭病人的交感一肾上腺素能系统、RAAS系统、细胞因子系统、下丘脑脑垂体系统的持续激活,可引起额外的心肌损伤,进一步抑制心脏功能,激发心肌肥厚、细胞凋亡、心肌纤维化、心室重构,导致恶性循环.扩张性心肌病属中医学"心悸"、"胸痹"、"水肿"等范.多系心之气血不足为本,瘀血水饮为标.阴血不足,血脉无以充盈,加之阳气不振,无力鼓动血脉,脉气不相接续,故本病多伴心悸.炙甘草汤为滋阴养血、通阳复脉的经方.方中炙甘草、人参、大枣补脾益气,化生气血生地、麦冬、阿胶、麻仁滋阴补血;桂枝、生姜温通阳气.加黄芪与人参并用,以加强益气行血之力,加附子以增强温阳之功,加丹参活血化瘀,加茯苓、白术健脾利水.本研究表明,治疗组治疗12个月后 LVIDD、M明显低于治疗前,LVEF明显高于治疗前, LVIDD、LVMI、veF改善呈时效关系,治疗组改善 LVIDD、LVMI、LVEF的疗效优于对照组(P<0.05)治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05),再入院率也低于对照组(P<0.05).说明在西医治疗的基础上,采用炙甘草汤加味治疗DCM可改善心室重构,增强心肌收缩力,治疗时间越长,收效越明显,适合dCM的长期治疗.推测炙甘草汤加味改善DCM心室重构的机制,可能与抑制RAAS的激活有关.两组治疗12个月后,死亡率比较无统计学意义,这可能与样本数少及观察时间短有关.今后仍需进一步扩大样本、延长观察时间来进行研究.
【病案举例】
患者,男,42岁,工人.于1979年1月因两次感冒发烧后心慌、气短,活动及劳累后加重,逐渐不能从事劳动曾在某医院诊为"冠状动脉粥样硬化性心脏病".近日来上述症状加重,胸闷、气短,伴有头晕目眩,夜寐不宁,呕吐、咯血、自汗、尿少浮肿.既往无心绞痛及晕厥史.家族中同胞兄弟6人,皆患本病而早年相继去世父母去世较早,情况不详.体检:血压90/80mmHg,脉搏112次/分.面色黄白,舌淡少苔,脉结代.心界向两侧扩大,心音弱,心尖部闻及Ⅲ级收缩期杂音,心律不齐.肝肋下3cm,质软,腹水(-),双下肢凹陷性水肿.
化验检查:WBC1.76×10°/L,N0.75;尿蛋白(+),白细胞1~2,管型0~1,非结晶尿酸盐(+++),谷丙转氨酶(++),血清钾3.97mmol/L,尿素氮17.5%,二氧化碳结合力52%X线检查,心影呈球形扩大,以左室为主,心搏减弱,肺门充血,心胸比率65%.心电图示:I、aVL、V5见异常Q波,窦性心动过速,多发多源性室性期前收缩伴室性融和波,完全性右束支传导阻滞,心肌劳损,左室高电压,S-T段压低(V1、V5下移0.15~0.35mV),T波倒置.超声心动图示:室间隔厚110cm,左室腔明显扩大(60mm),左室后壁弹力减弱,诊断为扩张性心肌病.西医临床诊断为原发性扩张性心肌病.该患者因反复感冒后自觉心慌、气短、胸闷,逐渐疲乏无力、浮肿而致咯血.心虚劳损,营卫阻滞,波及他脏.故以养心扶正兼活血化瘀、温阳利水为法.方药:炙甘草汤加减.药用:炙甘草20g,桂枝15g,丹参15g,熟地15g,五味子15g,白术15g,熟附子15g,茯苓20g,泽泻20g,夜交藤15g水煎服.
二诊:服上方6剂后,症状明显缓解,但仍心悸气促,头晕目眩,夜寐不宁,脉细弱.上方加生龙骨15g、生牡蛎15g以潜镇安神,加柏子仁10g、酸枣仁10g以养心安神.
三诊:连服上方10余剂,病情明显好转,心悸气促明显减轻,其余诸症均减轻.后又继续服用10余剂以巩固疗效,病情稳定.随症加减:胁下痞硬可酌加郁金、桃仁、红花、赤芍以活血化瘀,胸闷痛者可酌加延胡索、川楝子以行气止痛,浮肿咳喘者可酌加苈子、车前子之类以平喘消肿,恶心呕吐者可酌加砂仁、枳壳、竹茹、半夏以和胃止呕,咯血者可酌加三七、阿胶等.9
按:炙甘草汤是《伤寒论》的方剂,治疗阴血不足、阳气虚弱证,故有阴阳并调,气血双补之效.古代诸多医家对其都有经典论述.方中重用生地黄滋阴养血;炙甘草配伍人参、大枣益心气、补脾气,以滋气血生化之源;阿胶、麦冬、麻仁滋心阴,养心血,充血脉;桂枝、生姜辛温走散,温心阳,通血脉.

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